心力衰竭的基础与临床院讲课.pptxVIP

心力衰竭的基础与临床院讲课第1页/共23页 定 义 心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现分类：按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性第2页/共23页 心脏功能的生理基础心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢→心力衰竭的基本病因第3页/共23页 诱因1. 感染：肺部感染、上呼吸道感染2. 心律失常：房颤最多见3. 水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快4. 过度劳累5. 环境、气候急剧变化6. 治疗不当：洋地黄用量不足7. 高动力循环：严重贫血、甲亢8. 肺栓塞9. 原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血第4页/共23页 心力衰竭——神经体液的代偿和失代偿交感神经激活细胞因子或血管活性因子活性异常水、钠潴留水肿 肺瘀血血流动力学异常血管收缩心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌细胞功能障碍和坏死心肌重塑功能恶化疾病进展血管紧张素Ⅱ儿茶酚胺毒性作用心肌细胞凋亡过度氧化肾素-血管紧张素系统激活代偿失代偿心衰症状体征加重治疗目标第5页/共23页 临床表现1. 症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难?夜间阵发性呼吸困难 ?端坐呼吸?急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量?: 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害左心功能不全第6页/共23页 2. 体征： 原心脏病体征 HR? 奔马律 P2? 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音第7页/共23页 同一患者治疗前后胸片比较 男性，70岁，急性心肌梗死患者，治疗前后胸片比较，示肺水肿明显改善2003.5.302003.6.11第8页/共23页 右心功能不全1. 症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多2. 体征 颈静脉充盈 肝脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿第9页/共23页 实验室检查胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血UCG：心脏扩大、EF?（收缩性）；心房扩大而EF不?（舒张性）血流动力学：PCWP?12mmHg第10页/共23页 心功能分级及客观评价分级功能状态客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状C期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重D期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭 第11页/共23页 诊断标准慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级（NYHA） 客观评定：A、B、C、D期病因诊断第12页/共23页 鉴别诊断（病例 1） 患者 男 26岁 因发烧3月伴胸闷、气短、咳嗽1月，加重1周入院 T：38.20C, R： 32次/分，半卧位，心界扩大 胸片：心脏扩大 UCG: 心包积液（中量） 初步诊断 心包积液 治疗 1.心包穿刺2次，共抽出积液约1300ml,化验证实为结核性，抗结核治疗10天，好转带药出院. 1月后患者又来我科，诉近10余天再次出现胸闷气短咳嗽伴全身浮肿.第13页/共23页 问题 患者是心包积液复发还是另有疾病第14页/共23页 检查 T：36.40C 眼睑、双下肢浮肿，心界不大 胸片：心脏轻度增大 UCG 兰大一院 心包钙化缩窄 我院 心包轻度钙化第15页/共23页 问题 是缩窄性心包炎还是心功能不全 是心包分离松解还是改善心功能第16页/共23页 最后诊断与预后 诊断 心力衰竭 预后 10天痊愈第17页/共23页 鉴别诊断（病例 2）患者 女 68