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第1页/共38页椎管内麻醉需关注的一些问题第2页/共38页椎管内麻醉要关注的一些问题局麻药的心血管毒性 --剂量依赖特性！ □神经系统介导的心血管毒性 ?抑制延髓孤束核，自主神经反射 --窦性心动过缓、外周血管扩张 □心脏介导的心血管毒性 ?心肌抑制与电生理毒性 钠离子通道、钾离子通道(kp2)和 L型钙离子通道 ?抑制线粒体的能量代谢（CAMP、ATP）第3页/共38页椎管内麻醉要关注的一些问题 ?出现心血管毒性反应的血药浓度为致惊厥所需 血药浓度的3倍。 ?局麻药引起心脏毒性所需的剂量大于CNS毒性的 剂量，但心脏毒性的表现却往往早于CNS症状。 （有报道布比卡因的中枢神经毒性和心血管系统毒性同时出现）第4页/共38页椎管内麻醉要关注的一些问题□实验研究： ?心脏功能抑制*： B：R：L = 4: 3: 1 ?心肌电生理毒性**： B: R: L = 15: 6.7: l ?单次心肌收缩效能抑制**： B: L: R = 2.1: 1.2: 1 *Morrison SG, et al. Anesth Analg 2000; 90:1308-1314 **Lefrant J-Y, et al. Anesth Analg 2001; 93:1598-1605第5页/共38页椎管内麻醉要关注的一些问题局麻药致狗心跳停止后复苏的实验研究*Groban L, et al. Anesth Analg 2001; 92:37-43第6页/共38页椎管内麻醉要关注的一些问题 处理: ?细心的观察(ECG,HR,BP) ?维护心血管功能 多巴胺、麻黄素、阿托品、肾上腺素 ?补充容量 ?适度镇静 第7页/共38页椎管内麻醉要关注的一些问题局麻药的神经系统毒性 □ 中枢神经毒性 ?早期表现为头晕目眩，轻度头痛，听力障 碍，视力障碍（复视），耳鸣。 ?随中毒程度加重，出现烦燥不安，定向力 障碍，眼球震颤，语言不清。 ?更严重者可出现嗜睡，肌肉抽搐，继之发 展为惊厥，呼吸抑制和衰竭第8页/共38页 椎管内麻醉要关注的一些问题 1985-92 (Mayo Clinic), n=25,697 区域麻醉技术 总例数 惊厥例数 惊厥比例(‰) 骶部 (仅成人) 1295 9 6.9 臂丛 7532 15 2.0 - 腋路 6620 8 1.2 - 肌间隙 659 5 7.6 - 锁骨上 253 2 7.9 硬膜外 (用于手术) 16870 2 0.1 发现: 布比卡因是与惊厥发作相关性最高的局麻药*Brown DL et al . Anesth Analg 1995;81:321-8 第9页/共38页椎管内麻醉要关注的一些问题□ 周围神经毒性 ?与浓度相关； ?与剂量相关； ?出现生理功能与临床症状改变； ?伴有或不伴有神经组织病理学改变； ?脊髓、马尾神经、神经根更易受损； 第10页/共38页椎管内麻醉要关注的一些问题 脊神经毒性: 利多卡因=丁卡因布比卡因罗哌卡因 .第11页/共38页 椎管内麻醉要关注的一些问题 局麻药对淡水蜗牛离体培养神经细胞的毒性作用研究: 丁卡因＞利多卡因＞布比卡因=罗哌卡因＞普鲁卡因Kasaba T , et,al.Anesth Anal g, 2003, 97: 85- 90.第12页/共38页 椎管内麻醉要关注的一些问题 □局麻药产生神经毒性的可能机制 1. 局麻药对脊神经的直接损害 ?破坏神经纤维膜的磷脂和蛋白结构； ?破坏细胞氧化磷酸化过程,促进神经元 程序化死亡； ?脊髓脊索空泡形成, 运动神经元染色质 溶解破坏；Kit agana N,et,al. Anesthesiology, 2004,100: 962- 967.第13页/共38页 椎管内麻醉要关注的一些问题2.神经局部缺血和血-神经屏障的破坏。3.使细胞内钙离子浓度增加,且升高的程度与局麻药的神经毒相一致。4.脑源性神经营养因子(BDNF)缺乏,可能是神经延迟损伤的作用机制。Sait o S,et,al.Anesthesiology, 2001, 95: 726- 733.第14页/共38页 椎管内麻醉要关注的一些问题短暂性神经综合征( Transient neurological syndrome，TNS) 1993年,Schneider等人首先报道了四例术后经历了臂部和下肢隐痛和刺痛的病例。 四例患者均以5%利多卡因行持续蛛网膜下腔麻醉。 之后，TNS被文献正式描述。S chn eider M,et，al. An esth Analg, 1993, 76: 1154- 1157. 第