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心悸的鉴别诊断第1页/共49页 第一节 概 述第十一章 心 悸第2页/共49页 概 述心悸（palpitation）是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感心率加快—心跳不适心率缓慢—搏动有力第3页/共49页 主要教学内容病理生理机制 1临床特点及诊断 2治疗原则 3诊断步骤及流程 4第4页/共49页 病理生理机制 1心脏收缩力增强 2心律失常 3心脏神经症 第5页/共49页 临床特点及诊断 心 悸 非心律失 常 心律失常 第6页/共49页 心 律 失 常类型 Ⅰ类型 Ⅲ类型 Ⅱ早 搏 心动过速 心动过缓 心 律 失 常 第7页/共49页 心脏早搏1心电图可明确早搏期前收缩是房性、交界性、室性2根据病史、胸片和超声心动图可明确是否有器质性心脏病3评价心功能鉴别要点第8页/共49页 房 性 早 搏第9页/共49页 室 性 早 搏第10页/共49页 交界性早搏第11页/共49页 心 动 过 速窦性心动过速多数无器质性心脏病房性心动过速常见于器质性心脏病非阵发性交界性心动过速 频率70～130次/分，逐渐发生、逐渐停止鉴别要点阵发性交界性心动过速心动过速 突发突止，心率在150～250次/分，节律规整1234第12页/共49页 心 动 过 速心 房 扑 动心率多在250～350次/分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整心 房 颤 动 心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则，QRS波不增宽室性心动过速  频率在140～200次/分，QRS波群宽大畸形，时限通常0.12秒钟鉴别要点567第13页/共49页 窦性心动过速第14页/共49页 房性心动过速第15页/共49页 非阵发性交界性心动过速第16页/共49页 阵发性交界性心动过速第17页/共49页 心 房 扑 动第18页/共49页 心 房 颤 动第19页/共49页 室性心动过速第20页/共49页 心 动 过 缓心 动 过 缓窦 缓房室阻滞窦性静止窦房阻滞第21页/共49页 窦性心动过缓第22页/共49页 二度Ⅰ型房室阻滞第23页/共49页 二度Ⅱ型房室阻滞第24页/共49页 三度房室阻滞第25页/共49页 非心律失常13Type C药物及其他原因2 焦虑状态 高循环 动力状态 第26页/共49页 治 疗 原 则 123明确病因积极治疗原发病心律失常根据其类型作相应处理无心律失常对症治疗第27页/共49页 心悸的诊断思维流程询问病史体格检查明确有无心率失常明确心率失常性质确定有无器质性心脏病流程图第28页/共49页 第二节 致命性心律失常第十一章 心 悸第29页/共49页 概 念致命性心律失常可以导致心脏骤停的严重心律失常第30页/共49页 常 见 病 因急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死1慢性充血性心衰，射血分数40%2各类心肌病3长QT综合征4第31页/共49页 快速性心律失常 快速性心律失常室性心律失 常室上性心律失常第32页/共49页 室性心律失常心 室颤 动 室 性心动过速尖 端扭转性室速QRS-T波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250～500次/分频率多在140~200次/分，节律可不齐；QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200～250次/分钟，QT间期通常超过0.5秒，U波显著第33页/共49页 心 室 颤 动第34页/共49页 室性心动过速第35页/共49页 尖端扭转性室速第36页/共49页 室性心律失常急诊处理1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤2VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤3VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl），以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱第37页/共49页 室性心律失常急诊处理4尖端扭转性室速应先给硫酸镁2g，用5%葡萄糖液40ml稀释，缓慢静注，后以8mg/min静脉滴注 5伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100 J，如不成功，可增加除颤能量6不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT治疗：① 胺碘酮150mg缓慢静注＞10分钟；② 同步单相波能量50 J电除颤第38页/共49页 室上性心律失常室 上 性心律失常血流动力学不稳定血流动力学稳定宽QRS心动过速窄QRS心动过速第39页/共49页 宽QRS心动过速急诊处理流程 心电图示心率大于100次/分QRS波群大于120ms宽QRS心动过速有血液动力学改变按室速处理流程图第4