上消化道出血护理查房icuc精品.pptxVIP

第1页/共35页上消化道出血护理查房icuc精品第2页/共35页目的了解熟悉消化道出血的相关内容掌握消化道出血的应急处理掌握消化道出血的的护理诊断和护理措施第3页/共35页基本资料床号：Icu 1姓名: 唐书芳性别：女 年龄：83岁民族：汉婚姻：已婚入科时间： 2014年12月15日入科诊断：1.消化道出血原因待查？2.重度贫血3.肺部感染4.宫腔积液待查5.低蛋白血症6.阿兹海默综合征7.老年性瓣膜性心脏病8.2型糖尿病9.电解质紊乱第4页/共35页主诉绝经33年，阴道分泌物增多6天既往史1982 重钢医院 胆道切除术2008 重医附一院 骨折保守治疗 血制品400否认慢性病史和传染病史无过敏史第5页/共35页现病史2014.12.5门诊以“宫腔积液待查”收入四病区2014.12.13因“消化道出血原因待查”转入三病区2014.12.15因“血氧饱和下降”转入中心ICU第6页/共35页治疗 1）12.15有创呼吸机辅助，12.18脱机改鼻导管吸氧3L/min。 2）静脉补液抗感染，抑酸，止血，输血，保护消化道粘膜，补液纠正水电解质紊乱，营养支持治疗。 3）持续胃肠减压，禁食禁饮。 4) 留置尿管 5）CVC静脉补液治疗 第7页/共35页客观资料 血常规 白细胞（10^9/L）（4-10） 红细胞（10^12/L）（3.5-5.0） 女血红蛋白（g/L）（110-150） 女 血小板（10^9/L）（100-300） 中性粒细胞（%）（50-70）12.1521.392.28661749012.217.2332 第8页/共35页护理查体 生命体征：T：36.3℃R：19次/分 P：70次/分 BP：120/60mmHg SPO2 98%(吸氧下）一般情况：神志清，精神差，贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染第9页/共35页 护理查体腹部视诊：腹部膨隆腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及腹部叩诊：移动性浊音（+）腹部听诊：肠鸣音正常全身皮肤：双下肢凹陷性水肿，左下肢为甚。第10页/共35页护理诊断以及相应问题P1体液不足：与消化道出血，液体摄入量少P2活动无耐力：与血容量减少有关P3 清理呼吸道低效：与无力咳嗽有关P4排便异常：与消化道出血有关P5有管道脱落的危险：有各种管道安置有关P6营养失调：低于机体需要量P7有皮肤完整性受损的危险：与低蛋白血症P8潜在并发症：感染，窒息，休克P9焦虑P10自理能力受限：安置监护有关第11页/共35页护理措施紧急护理措施一般护理措施加强基础护理病情观察用药护理心理护理第12页/共35页紧急护理措施 1.迅速取平卧位头偏向一侧，防窒息2.保持呼吸道通畅，维持有效呼吸3.建立静脉通路，补充血容量4.配血、备血5.密切监测生命体征6.休克者注意保暖7.准医嘱应用止血药，协助止血处理第13页/共35页一般护理措施 1、环境：安静 2、体位： 绝对卧床 可适当抬高下肢 呕血时要头偏一侧第14页/共35页饮食护理 1.急性大出血：禁食禁饮2.出血停止24 h后：如不继续出血，第1-2天可给少量温热易消化流食，第3-4天给予易消化半流食，第5-6天软食。一周以后普食。3.原则少量、多餐4.病情稳定后，指导患者要定时定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物第15页/共35页基础护理 1、口腔护理减少口腔中的血腥味，以免再次引起恶心、呕吐避免口臭增加患者舒适感2、皮肤护理皮肤清洁保持床铺清洁、干燥呕血、便血后及时清理用物 第16页/共35页病情观察1、生命体征2、皮肤颜色及肢端温度变化3、每日出入量4、呕血、黑便的量、次数及性状5、失血性循环衰竭的表现6、实验室检查：血色素、红细胞、尿素氮7、判断出血是否停止---（后）第17页/共35页出血是否停止的判断 1、反复呕血，或大便次数增多，或黑便转为暗红色血便；2、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善；3、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高；4、在补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高； 提示有继续出血或出血尚未停止第18页/共35页失血量估计 第19页/共35页失血量估计 第20页/共35页疾病介绍消化道出血是临床常见病，常因发病较急而又诊断不清危及患者生命。消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血。上消化道出血指出血点位于屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃及十二指肠等部位的出血。下消化道出血是指发生在屈氏韧带以下的消化道出血，包括小肠、结肠和直肠。　引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指肠的溃疡和黏膜糜烂导致的出血,占55%～74%;食管胃底静脉曲张破裂出血,占5% ～14%;贲门黏膜撕裂(Mallory2Weiss)综合征,占2% ～7%;血