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冠心病手术评估第1页/共26页第2页/共26页心绞痛：平时我们说的冠心病多数是动脉器质性狭窄或阻塞引起的,又称冠状动脉粥样硬化性心脏病。其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致,这一过程称为动脉硬化。动脉硬化发展到一定程度,冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。第3页/共26页心肌梗死：心肌梗塞为冠心病的另一种表现，它胸痛症状持久而严重，休息或含服硝酸甘油无效。心肌梗塞时冠状动脉完全阻塞，该部分心肌因为没有血液供氧而坏死。多数由于狭窄部分形成血凝块、粥样斑块破裂或血管痉挛等因素引起。第4页/共26页冠心病诊断： 心电图是冠心病诊断中最早、最常用和最基本的诊断方法。与其它诊断方法相比，心电图使用方便，易于普及，当患者病情变化时便可及时捕捉其变化情况，并能连续动态观察和进行各种负荷试验，以提高其诊断敏感性。无论是心绞痛或心肌梗塞，都有其典型的心电图变化，特别是对心律失常的诊断更有其临床价值，当然也存在着一定的局限性。第5页/共26页第6页/共26页心肌酶学检查：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一。临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心肌梗塞。第7页/共26页美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年心功能分级：Ⅰ级： 患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。第8页/共26页Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。第9页/共26页1994,AHA对NYHA1928年心功能分级的补充根据ECG，运动负荷试验，X-ray，心超，放射学显像等客观检查结果进行第二类分级。A级：无心血管病的客观证据B级：有轻度心血管病的客观证据C级：有中度心血管病的客观证据D级：有重度心血管病的客观证据第10页/共26页多因素心脏危险因素计分表项目内容 记分病史6个月内心肌梗死10年龄＞70岁5体检第三心音亢进。颈静脉怒张等心衰症状11主动脉瓣狭窄3心电图非窦性节律或房性早搏7持续室性早搏＞5次/分7一般内科情况PaO2＜60mmHg或PaCO2＞50mmHg3腹内、胸外、主动脉外科3急诊、骨科中到大手术4总计53第11页/共26页心功能分级与心脏危险因素记分对围手术期心脏并发症及心脏原因死亡之关系第12页/共26页心功能总分数 心因死亡（％）危及生命的并发症（％）Ⅰ级0-50.20.7Ⅱ级6-122.05.0Ⅲ级13-252.011.0Ⅳ级 ≥2656.022.03级和4级的手术危险大，4级病人只宜施行急救手术第13页/共26页美国心脏病学会围手术期心血管危险性评估指南危险分级危险因素高危（围手术期心脏事件发生率 10-15％其中心源性死亡＞5％） （1）不稳定型冠状动脉综合征（2）失代偿心力衰竭（3）严重心律失常（4）伴有严重的瓣膜疾病第14页/共26页中危（围手术期心脏事件发生率3-10％，其中心源性死亡＜5％ ）（1）轻度心绞痛（2）心肌梗死病史30天以上（或病理性Q波）（3）代偿性心力衰竭或有心力衰竭病史 （4）糖尿病（5）肾功能不全第15页/共26页低危（围手术期心脏事件发生率＜3％，其中心源性死亡1％）（1）高龄（2）心电图提示左室肥大，ST-T异常（3）非窦性心律（房颤） （4）体能储备差（不能上楼）（5）脑血管意外史（6）未控制的高血压第16页/共26页外科手术分级及其可能导致的围手术期心脏不良事件的发生率高风险手术发生率＞5％） （1）急诊中到大手术（2）主动脉及大血管手术（3）长时间手术（大于3h）（4）大量失液失血手术（5）可能出现血液动力学不稳定的手术第17页/共26页中风险手术（发生率＜5％）（1）头颈部手术（2） 腹腔和胸腔手术（3） 大关节置换手术（4） 前列腺手术第18页/共26页低风险手术（发生率＜1％）（1）内腔镜手术（2）白内障手术（3）乳腺手术 （4） 体表手术第19页/共26页心脏评估后的三种结局可以手术：低危、急诊推迟手术：进行必要的内科治疗，降低手术风险取消手术：首先进行CABG手术或PTCA手术第20页/共26页冠心病治疗的主要药物有以下几种: 1、扩冠状动脉类药物，可以扩张冠状动脉，预防冠状动脉痉挛，防止或缓解心绞痛和心肌梗塞。主要包括硝酸甘油、消心痛、５－单硝酸山梨醇、长效硝酸甘油制剂等第21页/共26页2、抗血小板凝集药物。最常应用的是阿司匹林，廉价易得，副反应低，便于长期应用。此外还有其它抗血小板凝集药物，如波立维等；第22页/