循证医学-提出问题.pptVIP

章提出临床问题   ;学习目标 掌握临床问题的种类和基本结构；掌握提出问题的方法 熟悉问题的来源 了解提出问题的重要性和应注意的问题;提出临床问题的重要性？ 临床问题的来源？ 临床问题的种类和结构？ 提出临床问题应具备的条件？ 提出临床问题应注意的问题？ ; ;临床 流行病学家;;;;;一、 提出临床问题的重要性;;回答各类临床问题的研究类型;针对临床第一线的医生（应用者） 提出一个好的问题有助于临床医生针对问题制定证据收集的策略并查全或者查准证据，再根据评价后质量较高的证据并结合自己的临床经验和病人的意愿制定医疗决策，提高解决临床问题的针对性。 ;二、临床问题的来源; 循证医学的临床问题主要是围绕着临床决策的需要，涉及到临床的各个决策。归纳起来包括10个方面的内容： ;2. 病因学（Etiology）： 如何确定疾病的原因（包括医源性的因素）。例如，一例32岁女性的类风湿关节炎患者，治疗中出现向心性肥胖，我们需要分析是什么原因导致肥胖，疾病本身还是药物，哪些药物可能导致肥胖？;3. 疾病的临床表现（Clinical manifestations of diseases）： 了解疾病引起临床表现的频率和时间，即一个疾病，有多大的机会和什么时候出现其临床表现。例如，强直性脊柱炎的病人，有多大的机会累及髋关节，起病多长时间累及髋关节？肝硬化—腹水 ;;5．诊断试验（Diagnostic tests）： 为了确定或排除某一疾病，如何根据诊断试验的精确性、准确性、病人的可接受性、费用和安全性等方面因素，选择合适的检查，并能解释其诊断试验的结果。例如，一个18岁的男性，腰痛3个月，有晨僵，临床疑诊“强直性脊柱炎”，但X线平片检查显示骶髂关节阴性，下一步该作什么检查（CT还是MRI）？;6．预后判断（Prognosis）： 如何估计病人经过一段时间后的病情怎么样，可 能出现什么并发症等。 例如，病房收治一例女性26岁的狼疮性肾炎肾功能不全患者，血肌酐460μmol/L，在确定治疗之前，你可能需要判断其肾功能不全是否有可能逆转，你需要进一步收集哪些临床指标，做哪些实验室检查和辅助检查作为判断依据，在所需的资料均报告以后，根据这些指标，你有多大的把握认为其肾功能可以逆转。 ;7．治疗学（Therapy）： 如何为我们的病人选择利大于弊、效果好而成本低的治疗方案。例如，上述这个狼疮性肾炎的病例： 如果采用环磷酰胺冲击治疗，肾功能不全逆转的几率有多少；不采用这种治疗，肾功能不全逆转的几率又有多少；治疗多少例这种病人可以逆转一例的肾功能（NNT，number needed to treat）。 环磷酰胺是一个毒性药物，治疗风险也较大，药物治疗者死亡的几率是多少；不用该药者死亡的几率又有多少；治疗多少例可能会导致1例死亡（NNH，number needed to harm）。在作治疗决策时，医生往往需要围绕着这样一些问题去循证。;8．预防（Prevention）： 如何通过识别和消除危险因素，减少发生疾病的机会，以及如何通过筛查，早期诊断疾病。 例如，合并高血压的狼疮性肾炎，控制和稳定血压能否减少病人发展为终末期肾病的几率。 ;9．病人的体验与意图（Experience and meaning）： 如何领会病人的具体情况，评估病人来自于自身体验的意图，并且了解这意图如何影响到他们的治疗，因为临床决策的目的是为了病人的健康幸福（well-being）。 ;例如， 一位34岁WHO-IV型伴有新月体形成的狼疮性肾炎患者，用环磷酰胺治疗中，出现月经紊乱和减少，进一步治疗可能会导致卵巢功能衰竭。 此时，病人面临两种选择：继续用免疫治疗，可能保住肾功能而病人迅速进入更年期；或停止免疫治疗保住性腺，但病人不久将很可能出现终末期肾病，需要靠透析或肾移植维持生命。 在性腺和肾功能之间，不同的病人可能会有各自的选择。此时我们需要围绕着这样一些问题去循证：如何确定病人的卵巢功能已受到伤害？环磷酰胺导致的卵巢功能衰竭，停药后恢复的几率有多大？目前有无措施防止环磷酰胺损害卵巢功能？如果继续用环磷酰胺，有多大程度能够保住肾功能，如果不用，病人又有多大程度会出现终末期肾病？还有没有其它药物可以替代环磷酰胺的疗效而避免伤害卵巢功能？ ;10．自身提高（Self-improvement）： 如何保持知识更新，提高临床和相关的技能，进行更好的和更有效的临床实践。 ;临床问题主要有哪些类型;多数临床问题直接或间接地来自患者。例如，临床医师常遇到这样的问题： “医生，我患的是什么病？” “我为什么会这样？” “我能活多久？” “某药对我有好处吗？” 临床问题存在有临床医疗实践的每一个环节，需要我