循证医学指导课件.ppt

2021/3/29 星期一 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 医生实施循证医学所需的知识与技能 基础医学知识 临床知识与技能 情报收集技术 证据评估的知识与技能 决策分析知识与技能 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 未来医学教科书应具备的特征 使用超文本(hypertext)的电子图书 收入的知识必须是源于现有最好的科学研究 每一项证据都有质量评级 随着新证据的出现不断更新 通过互联网传送给每一个医生和决策人员 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 循证医学的局限性 虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但并不能解决所有与人类健康有关的问题 建立循证医学体系，需要花费一定的资源 正确防治措施的推行受到限制 医疗卫生决策还受经济、价值取向、伦理等影响，科学证据必须作出让步。 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 中国发展循证医学的困难和特殊性 绝大多数临床研究是在西方国家白种人群里完成的 中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和能力尚处于较低的水平 计算机和互联网发展的总体水平较低且十分不平衡 很多医生不能直接有效地阅读和理解英文文献 现行国家和地区医疗卫生体系和制度的限制 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 实践循证医学几个观点 重点是临床干预效果，但并不排斥基础研究的重要性 强调RCT，系统综述的重要性，但决不排斥设计良好的非随机对照研究所获得的证据 强调科学的证据，但并不排斥专家的临床经验 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 （2）期刊 循证医学杂志（EBM） 美国医师学会杂志俱乐部（ACP　Jouranl Club） Bandolier 循证护理杂志 循证卫生保健杂志 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 （3）指南 国立指南库（NGC） 指南（Guidelines） 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 不同检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床试验的比例 检索方案 检出百分数 95%可信限 有检索经验的临床医生 18 15-21 最佳检索方案 52 48-56 手检医学杂志 94 93-95 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 循证医学研究证据的严格评价 由于科学研究质量参差不齐，内容丰富多彩，所以对文献的真实性和用途进行科学的评价是十分必要的。 阅读文献的同时对以下各项内容回答“是，否或不清楚”并进行有关疗效大小的计算和卫生经济学评价，然后综合评价这些证据的价值。 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 高质量的研究证据有以下共同特征√ 1. 明确拟解决的主要问题 2. 明确的研究对象 3. 明确的设计方案 4. 干预措施与对照条件 5.影响研究证据质量的偏倚 6. 研究终点指标及其意义 7. 合理的统计学分析与评价 8. 证据的应用与推广价值 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 阅读文献时应考虑下述问题: 研究结果正确吗? 结果如何? 将研究结果外推到全人群的把握度有多大? 干预措施的好处（有效性，安全性和可接受性）是否大于坏处? 研究结果适用于本地区人群或卫生服务吗? 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 真实性的严格评价 　影响证据真实性的主要因素有： 研究设计类型 研究对象（诊断标准、代表性、样本量、混杂因素等） 观测结果（客观性、灵敏度、特异性等） 资料收集与整理 统计分析 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 随机对照试验(RCT)评价 研究过程是否采用了随机分组和盲法,是否对此有详细的描述? 研究的统计方法? 对干预对象的随访情况? 解释结果时是否考虑了所有研究对象? 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 观察性研究 与RCT相比,观察性研究在评价公共卫生干预措施方面有着明显的优势,相对简单、可行性好,易于接受(避免了伦理学问题)。但在研究的过程中容易产生偏倚,而且难以估计和控制,所以对观察性研究的评价主要是侧重于偏倚的评价。 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 病例对照研究 ①选择的对照是否来自产生病例的人群?是否不患有所研究的疾病,而且除了具有和病例一致的某些特征之外是否和病例具有可比性? ②对对照的测量是否能避免产生各种偏倚? 2021/3/29 星期一 卫校培训课程 队列研究 ①研究对象选取的方法是否有明确的说明? ②是否采取的某些措施可能会选取或排除了一些重症患者? ③如果采用死亡率作为标准,有哪些步骤可以确认死亡状态? ④如果选用其他的指标作为标准,测量使用的方法是否有