2季度全院不良事件汇总分析.docx

2017 年第 2 季度全院不良事件统计与分析 一、 本季度主动上报医疗安全不良事件得统计 (一)按类别统计 表 1 类 类别 院感不良事件 安全设施不良事件 药品不良事件 医疗器械不良事件 护理不良事件 诊疗安全不良事件 输血不良事件 合计 例数 16 3 21 1 4 89 30 2 17 5 构成比％ 9、 1 4 1 .71 、12。0 8 .0 5 0 。8 6 17。15 1 、 1 4 100.0 0 图 1 由表 1、图 1 所示: 2 017 年第 2 季度全院不良事件上报例数共计 175 例,其中,护 理不良事件上报例数最多, 占到全院得5 0。86%;其次为诊疗、药品不良事件,分别为 17 .1 5％、 1 2。0％;输血不良事件发生例数最少, 占全院1、 14％。 (二)按级别统计 表 2 构 构成比％ 例数 级别 Ⅲ级不良事件 Ⅳ级不良事件 其她级别不良事件 合计 1 4 4 31 0 175 82.29 17、 7 1 0 1 0 0. 0 0 图 2 由表 2、图 2 所示:2 0 17 年第2季度全院未发生Ⅰ、 Ⅱ级不良事件,Ⅲ级不良事件 例数最多, 占总体 8 2 .29%。 (三)按科室统计 表 3 发 发生科室 综合手术室 重症医学科 肿瘤科 放疗科 中心配液室 眼科 血液净化一区 血液净化二区 胸心外科 心内一 心内二 消化内科 疼痛科 肾内科 发生科室 内分泌科 脑神经重症 医学 泌尿外科 临床营养科 老年病科 康复医学科 急诊科 呼吸内科 核医学科 医学影像科 骨一 骨四 骨三 骨二 构成比％ 2、76 0 .5 5 1 。66 0。 55 2。2 1 3 .87 2.76 2、7 6 0 。55 3. 87 2、 76 1。 1 0 3 .31 2、2 1 构成 比％ 4、97 2.76 3.31 0 。55 1 。1 0 1 。10 3. 87 2 .76 3.8 7 2 .7 6 2 。21 4 、9 7 0。 55 2.76 例数 9 5 6 1 2 2 7 5 7 5 4 9 1 5 例数 5 1 3 1 4 7 5 5 1 7 5 2 6 4 编号 23 2 4 2 5 26 2 7 2 8 29 30 31 32 33 34 3 5 36 编号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 神外一 1 0 。55 3 7 供应室 2 1. 10 16 神外二 3 1、66 3 8 功能科 1 0.5 5 1 7 神内一 4 2、21 3 9 肛肠科 4 2.2 1 18 神内二 7 3 。87 40 妇科 1 0. 5 5 19 烧伤科 4 2 。21 41 耳鼻喉科 1 0。5 5 2 0 普外一 5 2.76 42 儿科 6 3.31 2 1 普外三 1 0 5 。52 43 产科 1 0 . 5 5 22 普外二 4 2.21 44 病理科 3 1、6 6 图3 由表 3,图 3 所示:2017年第 2 季度发生并主动上报不良事件较多得科室为普通外 科三病区 10 例;消化科病区、综合手术室均 9 例、 (四)一、二季度上报例数对比 由上图所示,全院不良事件上报例数由第一季度 127 例上升到 175 例,增加 37。8 0％。 (五)一、二季度不同类别不良事件对比 由上图所示 ,与第一季度相比 ,第二季度安全设施、 输血不良事件例数呈降低趋势 ; 其她不良事件上报例数均增加。 (六)一、二季度不同级别不良事件对比 由 由上图所示,与第一季度相比,第二季度三、四级不良事件上报例数均增加。 二、 医疗安全不良事件分析及改进措施 护理不良事件 2017 年二季度全年共上报护理不良事件 89例,较 2 0 16 年二季度相比增加上报 47 例;本季度延迟上报不良事件例数为14例,延迟上报率为 1 5 .7%,较一季度下降 22。9%,本季度“0”事件上报科室儿科,具体情况详见下表。 (一)各科室不良事件上报例数: 科室 例数 科室 例数 科室 例数 骨科三病区 6 普外二病区 2 妇科 1 骨科一病区 6 血净二区 2 呼吸科 1 内分泌 5 中心 icu 2 神外ic u 1 普外三病区 5 普外四病区 2 营养科 1 普外一病区 5 神内二病区 2 神外一病区 1 胸心外科 4 神内一病区 2 心内二病区 1 康复科 4 神外二病区 2 肿瘤一病区 1 消化内科 4 心内一病区 2 手术室 1 眼、耳鼻喉 3 静配中心 2 急诊科 1 肿瘤二病区 3 骨科二病区 1 泌尿外科 1 老年科 3 供应室 1 产科 1 烧伤整形科 3 肾内科 1 影像科 1 血净一区 2 核医学科 1 儿科 0 二季度全院共发生护理不良事