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— 2 — 附件 1 湖南省工伤保险服务协议医疗机构申请表 填表日期： 年 月 日 机构 名称 机构 地址 机构 类别 门诊 住院 法定 代表 人及 联系 电话 工伤 保险 业务 联系 人及 电话 机构 性质 科室： 西药： 病区： 床位： 临床医师(人数) 人员 主任 医师 副主任 医师 主治 医师 住院 医师 取得执 业或营 业许可 证时间 额定 床位 ①非营利性营利性 机构 ①公立民营 等级 个，其中工伤特色科室： 个 种，中成药： 种，草药： 个，其中工伤特色病区： 个 张，其中工伤特色床位： 张
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