糖尿病患者的麻醉.pptxVIP

第二十三章 糖尿病患者的麻醉方茂林第一页，共二十五页。案例1 糖尿病患者择期手术的麻醉管理摘要：患者男，58岁。反复发作性右上腹痛1年余。入院查体：神志清楚，血压135/81mmHg，心率76次/分，呼吸17次/分，体温36.8℃。患者自诉患糖尿病十年余，平时采取运动、减肥与口服降糖药治疗，血糖控制尚平稳，否认高血压、心脏病等病史。入院检查血常规、凝血常规、尿常规、心电图未见明显异常。腹部B超与入院初步诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎。拟行LC。第二页，共二十五页。糖尿病的分类、临床表现及治疗原则 临床上分为：1型糖尿病；2型糖尿病；营养不良性糖尿病；其他继发性糖尿病，如继发于胰腺疾病或其他内分泌疾病，或继发于一些抗高血压药、噻嗪类利尿药及精神病药物等使用后，也可因某些遗传综合症引起。 典型糖尿病临床表现为“三多一少”晚期糖尿病患者可出现广泛的微循环及大血管病变，导致视物模糊或双目失明、肾衰竭、肢端坏死、心脑血管病变、易患感染性疾病等 糖尿病的治疗 一般性治疗，饮食控制，口服降糖药或使用胰岛素治疗第三页，共二十五页。第四页，共二十五页。问题1:糖尿病患者外科手术的术前评估注意事项主要有哪些？ 1详细了解病史 2判断有无糖尿病的并发症及对全身脏器功能与代谢的影响 3是否合并高血压 4是否合并有自主神经病变 5是否合并糖尿病肾脏病变 6手术类别与创伤因素第五页，共二十五页。问题2 糖尿病患者如何进行术前准备？ 1、控制血糖 围术期血糖的控制可明显降低手术并发症，改善手术治疗效果。高血糖可加重缺血引起的脑损害及伤口愈合不良 术前充分了解病情，进行必要的检查 术前纠正代谢异常，尽量恢复血糖、尿糖、电解质。积极治疗并发症，改善其功能状态 控制血糖：一般择期手术术前空腹在8.3-11.1mmol/L,尿糖阴性或24小时在0.5g/dl以下，尿酮体阴性。 第六页，共二十五页。2、术前准备要点 对术前口服降糖药的患者术前一天改用正规胰岛素控制血糖。术前已使用胰岛素者，接受小手术的患者可继续原治疗方案；对于术前使用长效或中效胰岛素的患者，最好术前1-3天改用正规胰岛素，以免术中发生低血糖。 合并酮症酸中毒及高渗性昏迷应禁止行择期手术 对于急诊手术，应考虑是否有酮症酸中毒，以及酸中毒的程度。在病情允许的情况下，应抓紧时间做必要的术前准备和处理，尽可能在术前纠正酮症酸中毒和高渗性昏迷，血糖控制在、尿酮体消失、酸中毒纠正后方可手术。第七页，共二十五页。术前应积极治疗糖尿病并发症，对合并有感染的手术患者在术前应积极采取措施控制感染，合理使用抗生素，以及处理局部感染病灶。对于甲状腺或腹腔手术、感染脓肿切开引流等应激性较大的手术，应增加胰岛素用量，使术后糖尿病症状改善，减少术后并发症。手术应安排在第一台术前禁食期间酌情静脉输注葡萄糖。术前检查除血糖、尿糖外还应包括学、尿常规，电解质，肾功能，心电图。第八页，共二十五页。糖尿病诊断标准： WHO糖尿病专家委员会标准： 1具有糖尿病症状空腹血糖＞7.8mmol/L，两次以上 2具有糖尿病症状，任意时间血糖＞11.1mmol/L 3空腹血糖低于7.8mmol/L,疑有糖尿病者应接受75g葡萄糖耐量试验。服糖后2小时血糖超过11.1mmol/L. 4无糖尿病症状者OGTT试验2小时≥11.2mmol/L,同时1小时也要≥11.2mmol/L,或空腹血糖≥7.8mmol/L.理想的血糖浓度空腹＜8.3mmol/L，餐后不超过10mmol/L第九页，共二十五页。问题3 糖尿病患者的麻醉中监测指标有哪些？ 术中常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度，有创监测如直接动脉测压，肺动脉漂浮导管等及时了解循环动力学变化 术中加强呼吸管理，避免缺氧和二氧化碳蓄积 监测尿量，了解肾功能状态 根据病情反复测定血糖、尿糖、尿酮体，依据检测结果予以适当治疗第十页，共二十五页。问题4 糖尿病患者麻醉方法如何选择？ 理想的麻醉方式应有效的减少应急反应，避免影响机体代谢。麻醉方式选择应根据病情、有无并发症以及并发症的严重程度、手术部位、大小和手术要求等，尽可能选用对糖代谢影响小的麻醉方法和药。 局部麻醉和神经阻滞对机体生理功能影响小，并可减少深静脉血栓的发生，对于四肢手术较为适宜。但应注意局麻药量较大时可发生心肌抑制，应严密观察，及时处理。 椎管内阻滞对机体影响较小，对于四肢、下腹部及盆腔手术合适。但糖尿病患者对感染的抵抗能力差，应严格无菌操作。第十一页，共二十五页。椎管内阻滞时由于患者缺乏有效的压力反射调节功能，易出现明显的血压下降。 全身麻醉便于对呼吸及循环系统的管理，可选用异氟烷、七氟烷等对血糖影响小的药物。40%糖尿病患者喉镜显露声门困难。糖尿病患者对气管插管的心血管反应过强，麻醉诱导期应维持适宜的麻醉深度。第十二页，共二十五页。问题