糖尿病前期自我管理问卷.docx

糖尿病前期自我管理问卷 姓名: 性别: 年龄: 科别: 床号: 诊断: 病案号: 说明:下面题目有关于自己对于糖尿病前期自我管理行为的描述，请仔细阅读每个题目，并勾选(“√”)出您认同的选项。 条目 非常同意 同意 不一定 不同意 非常不同意 健康观念 1.不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素。 5 4 3 2 1 2.缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素。 5 4 3 2 1 3.肥胖是导致糖尿病的危险因素。 5 4 3 2 1 4.良好的生活方式能避免或减缓糖尿病的发生。 5 4 3 2 1 5.如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很有可能会进展为糖尿病。 5 4 3 2 1 6.即便现在没有任何不适症状，也要定期复查血糖。 5 4 3 2 1 自我效能 7.您有信心坚持糖尿病饮食原则吗（即使是聚会或度假时）? 5 4 3 2 1 8.您有倍心坚持运动锻炼吗て即使工作繁忙或度假时）? 5 4 3 2 1 9.您有信心做到不熬夜，坚持规律的作总和生活吗? 5 4 3 2 1 10.您有信心按照医生的要求监测血糖和定期复查吗? 5 4 3 2 1 11.您有信心杜绝不良嗜好（如吸烟、酗酒、暴饮暴食、吃零食）吗? 5 4 3 2 1 12.您有信心保持适中的体重指数和腰围吗? 5 4 3 2 1 饮食管理 13.您会为了避免发展为糖尿病而进行饮食调整吗? 5 4 3 2 1 14.您能傲到定时定量的吃饭吗? 5 4 3 2 1 15.外出就餐时，您仍能坚持按饮食原则选择食物吗? 5 4 3 2 1 16.您能做到饮食合理，常吃绿叶蔬菜、租粮，少吃含糖量高的食物吗? 5 4 3 2 1 17.您能做到每日食用油总量不超过25g(约3调羹），每日食盐量不超过6g（约Ⅰ嗥酒瓶盖）吗? 5 4 3 2 1 18.您会根据自己的年龄、体质量、活动量来安排日常饮食吗? 5 4 3 2 1 运动管理 19.您能坚持每周运动5次以上，每次30~60min吗? 5 4 3 2 1 20.您会因为忙碌或其他原因而不运动吗? 5 4 3 2 1 21.您会因为工作或上网、看电视等而长时间静坐吗? 5 4 3 2 1 休息与睡眠管理 5 4 3 2 1 22.目前的生活（工作）状态会让您感觉疲劳或精力不足吗? 5 4 3 2 1 23.您能保证充足的睡眠吗? 5 4 3 2 1 压力应对 24.最近的生活（工作）会让您感觉到压力大吗? 5 4 3 2 1 25.有烦恼的时候，您会向家人或朋友寻求支持和帮助吗? 5 4 3 2 1 依从性管理 26.您会按照医生的要求定期监测血搪吗﹖ 5 4 3 2 1 27.您会按照医生的要求定期回医院复查吗? 5 4 3 2 1 家庭环境管理 28.家人会配合或帮助您进行生活方式的调整(如采用健康的烹调方式、鼓励监督运动等）吗? 5 4 3 2 1 29.您能做到与家人相互关怀和照顾，保持关系和睦吗? 5 4 3 2 1 社会环境管理 30.您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康教育讲座吗? 5 4 3 2 1 31.您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗? 5 4 3 2 1 32.您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗? 5 4 3 2 1