癫痫药物治疗的新趋势.pptVIP

* * 目前癫痫的治疗越来越强调个体化，在为患者选择合适的抗癫痫药物时，需要考虑的因素很多，包括性别、费用、发作类型、既往用药、合并症、合并用药、AED本身的疗效和耐受性。这些因素既有来自药物的因素也有来自患者病情方面的考虑。不同患者这些因素的侧重点也会有所不同，如何综合考虑这些因素对医师提出了挑战 * * * 目前对于癫痫治疗强调起始单药 2011年中国抗癫痫药物应用专家共识可以看出，无论是特发性全面性癫痫还是症状性部分性癫痫，专家们在首次治疗时100%选择用单药治疗而不是联合治疗 * * * * * * 近年来，随着对癫痫疾病、临床表现、诊断、药物等方面认识的深入，癫痫治疗领域的新进展对药物的选药方面带了一些新的观念。 * * * * * * 有研究显示全面性癫痫发作患者可表现为部分性发作的特征。 澳大利亚2002年发表的这项研究旨在探讨典型局灶性病变的临床和EEG特征，全面性癫痫发作的患者是否会出现。这一研究纳入了20例连续全面性癫痫患者。结果：EEG表现：7例（35%）为局灶性发作间期痫样放电；6例（30%）有暂时性慢波放电；临床体征：7例（35%）表现为局灶性癫痫发作 这一结果表明，“全面性”癫痫患者会有“局灶性”脑部异常表现。 * * * * 印度2010年发表的一项研究分析了266例青少年肌阵挛性癫痫（JME）患者，结果显示，202例脑电图存在异常的肌阵挛性癫痫患者中，92例患者表现为局灶性脑电图异常。表明青少年肌阵挛性癫痫EEG可表现为局灶性发作 * * * * 土耳其2009年发表的一项研究分析了50例患者，(a)图为典型的3Hz的尖波和慢波放电 (b) 图为前额叶中等振幅的持续慢波 (c) 图为轻少年失神性癫痫的，在55例被诊断为失神发作的患者中，34%的患者可观察到局灶性改变。这项研究显示，成年患者失神发作间期可出现局灶性EEG * * * 对于传统抗癫痫药物和新型抗癫痫药物的比较，新英格兰医学杂志上曾发表了文献对两类AED单药治疗癫痫的疗效进行了比较，289例接受传统抗癫痫药物的患者67%1年内无复发，而新型抗癫痫药物的这一比例达69%，二者并无显著性差异。研究认为传统的抗癫痫药物如丙戊酸钠仍旧是新诊断癫痫患者的首选单药治疗药物，除非新药在疗效、成本效益和生活质量上能显示出其优越性，否则他们仍将作为二线用药 * * * * 澳大利亚2013年一项研究旨在比较左乙拉西坦（LEV）和丙戊酸钠缓释剂（VPA-ER）单药治疗新诊断的癫痫患者的疗效。研究未设盲，随机、为期52周，1688例患者随机分组。 在无发作率的比较中，无论所有患者和全面性发作患者，6和12个月的无发作率估计值：丙戊酸钠缓释剂（VPA-ER）组均高于LEV组。 上述这些研究结果提示我们，新型药物并不一定优于传统药物，药物的选择上仍应根据临床具体情况区别对待。 * * * 综上来看，传统选药面临的挑战主要体现在这5个方面： 1.治疗的理念在发生变化 2.医生的实践在挑战这种观点 3.对癫痫与发作类型的认识在发生变化，包括分类基础的变化和诊疗技术的变化 4.对抗癫痫药物有了新的认识 5.实践在挑战传统的药物选择原则 * * * 那么，面对上述新的挑战，具体反映在药物选择问题上又有哪些新的应对趋势呢？ * * * 指南推荐意见的变化往往能在一定程度上反映出选药方面的变化趋势，我们首先来看一下指南对药物的推荐方面必威体育精装版发生的变化 * * * ILAE指南2013年的更新方面，儿童失神发作的推荐级别有重大的调整，丙戊酸钠和乙琥胺成为A级推荐仅有的2个药物，而在2006年的指南里，这两个药物还是C级推荐，当时并没有证据支持任何药物达到A级推荐的标准 * * * 这项重大的推荐意见调整得益于新的权威证据的支持 2010年发表在新英格兰医学杂志上的一项双盲优效性研究在446例儿童失神发作患者中比较了丙戊酸钠、乙琥胺和拉莫三嗪的疗效。治疗20周时治疗成功率：丙戊酸钠 66%拉莫三嗪 39%乙琥胺 58%，治疗20周丙戊酸钠显著优于拉莫三嗪 * * * 此外，与ILAE2006指南不同，在成人部分起源的癫痫药物推荐上，左乙拉西坦和唑尼沙胺成为新的A级推荐药物 * * * 上述2个药物都有新的I级证据支持 I级证据 2007年 一项含579例患者的非劣效性研究比较了左乙拉西坦和卡马西平控释片单药治疗的疗效，部分性起源癫痫亚组结果6周癫痫无发作率左乙拉西坦（73.3%）和卡马西平（72.5%）相当 I级证据 2012年 一项含583例未经治疗的部分性起源癫痫患者的非劣效性研究比较了唑尼沙胺和卡马西平控制片单药治疗疗效，26周癫痫无发作率唑沙尼胺（79.4%）与卡马西平（83.7%）相当 * * * 此外，在必威体育精装版的NICE2012指南中，再次