正性肌力药物在心衰治疗策略中的临床应用及地位.pptxVIP

会计学第1页/共81页1.急性心衰的诊断治疗指南治疗策略第2页/共81页第3页/共81页(a)(b)10100男人女人9088070660心力衰竭的患病率(%)新发心力衰竭的发生率(%)5040430202100045-5485-9440-4950-5960-6970-7980-8955-6465-7475-84年龄(岁)年龄(岁)第4页/共81页随年龄增加心力衰竭的患病率和发生率第5页/共81页2008年ESC建议使用新的心力衰竭分类 必威体育精装版心力衰竭分类新发心力衰竭：第一次发生 起病可急可缓短暂心力衰竭：反复发作或间断发作慢性心力衰竭：持续存在 可以稳定、恶化或失代偿◆ AHF一般是指发作时间急而与病情严重程度无关◆ AHF应当区别于严重心力衰竭以及失代偿心力衰竭◆ 80%心力衰竭住院属于慢性心力衰竭失代偿状态第6页/共81页2008年ESC心力衰竭指南哪些因素提示心力衰竭预后不良？伴随疾病：老年、冠心病、猝死复苏后、依从性差、肾功能不全、糖尿病、贫血、COPD、抑郁体征：低血压、NYHA III-IV级、曾因心力衰竭住院、心动过速、肺部罗音、主动脉狭窄、体重指数过低、睡眠呼吸障碍电生理：心动过速、有Q波、宽QRS、左室肥厚、复杂室性心律失常、心率变异小、房颤、T波改变化验：BNP/NT-proBNP升高、低钠血症、肌钙蛋白升高、神经内分泌因子激活、肌酐/BUN升高、胆红素升高、贫血、尿酸升高影像学检查：LVEF降低、左室容量增加、心排指数降低、左室灌注压升高、肺动脉高压、右室功能受损第7页/共81页2008 ESC Guidelines (EHJ)急性心力衰竭的治疗目标即刻处理（ED/ICU/CCU) 改善症状 恢复氧合 改善器官灌注和血流动力学 缩短监护室时间短期处理（住院） 稳定病情，优化治疗方案 开始改善预后的药物治疗 考虑器械治疗 缩短住院时间长期治疗以及出院前治疗 制定随访计划 患者教育并开始调整生活方式 二级预防 预防短期内再次住院 改善生活质量并延长寿命第8页/共81页2008 ESC Guidelines (EHJ)急性心力衰竭的治疗流程即刻对症治疗是镇静、止痛患者焦虑或疼痛是利尿剂/血管扩张剂药物肺水肿是增加FiO2考虑CPAP、NIPPV机械通气动脉氧饱和度95%否起搏抗心律失常电复律正常心率和心律第9页/共81页第10页/共81页根据收缩压决定急性心力衰治疗策略吸氧／NIV呼吸机袢利尿剂/扩血管临床评估SBP90-100mmHgSBP90mmHgSBP100mmHg扩容改善前负荷正性肌力药（多巴胺）血管扩张剂正性肌力药物（多巴胺、米力农、左西孟旦）血管扩张剂（硝酸酯、硝普钠、脑钠素）左西孟旦反应不好正性肌力药物血管加压素机械支持考虑肺动脉导管(PAC)反应良好病情稳定，开始利尿剂、ACEi/ARB，B阻滞剂2009ACC/AHA心力衰竭指南第11页/共81页 正性肌力药物的种类一、洋地黄毒甙类 ACC/AHA2005年指南建议级别 I类----IIA类二、非洋地黄毒甙类 ? 肾上腺素.去甲肾上腺素.异丙肾上腺素. 多巴酚丁胺（多巴胺） ? 磷酸二酯酶抑制剂 米力农 氨力农 ? 钙增敏剂 Levosimendan 第12页/共81页Effects of inotropic therapy on intracellular calcium handling in cardiac myocytesStevenson, L. W. Circulation 2003;108:492-497Copyright ?2003 American Heart Association第13页/共81页第14页/共81页2.正性肌力药物的治疗指南治疗策略第15页/共81页2005 ACC/AHA、ESC 慢性心力衰竭指南 正性肌力药物反复或长期口服治疗心力衰竭可 增加死亡率，不推荐在慢性心衰中应用 Class Ⅲ Level A（PROMICE TEST Ⅲ、Ⅳ级重度心衰）第16页/共81页2005 ESC 急性心衰指南 　急性失代偿心衰，其症状、临床过程、预后与血流动力学障碍密切相关，纠正血流动力学障碍是针对治疗的目标，正性肌力药物是挽救生命的有用药物　对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药　Class Ⅱa Level C （流程图）第17页/共81页2005-欧洲心脏学会急性心衰指南多巴酚丁胺 否2-20μg/kg/min（β+）多巴胺 否3μg/kg/min:肾脏作用（δ+） 3-5μg/kg/min：正性肌力作用（β+） 〉5μg/kg/min