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松花江水污染事件工程伦理案例分析 1 案例分析 2 风险因素分析 3 对环境的影响 伦理责任 5 启示 基本概况 案例分析 2005年11月13日,吉林石化公司双苯厂一车间发生爆炸。截至同年11月14日,共造成5人死亡、1人失踪,近70人受伤。爆炸发生后,约100吨苯类物质(苯、硝基苯等)流入松花江,造成了江水严重污染,沿岸数百万居民的生活受到影响。 案例分析 事故经过 2005年11月13日,吉林石化公司双苯厂一车间发生爆炸。截至同年11月14日,共造成5人死亡、1人失踪,近70人受伤。爆炸发生后,约100吨苯类物质(苯、硝基苯等)流入松花江,造成了江水严重污染,沿岸数百万居民的生活受到影响。爆炸导致松花江江面上产生一条长达80公里的污染带,主要由苯和硝基苯组成。污染带通过哈尔滨市,该市经历长达五天的停水,是一起工业灾难。2005年11月21日,哈尔滨市政府向社会发布公告称全市停水4天,“要对市政供水管网进行检修”。此后市民怀疑停水与地震有关出现抢购。同年11月22日,哈尔滨市政府连续发布2个公告,证实上游化工厂爆炸导致了松花江水污染,动员居民储水。同年11月23日,国家环保总局向媒体通报,受中国石油吉林石化公司双苯厂爆炸事故影响,松花江发生重大水污染事件。 风险因素分析 爆炸事故的原因 (1)爆炸事故的直接原因是:硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程,在停止粗硝基苯进料后,未关闭预热器蒸气阀门,导致预热器内物料气化;恢复硝基苯精制单元生产时,再次违反操作规程,先打开了预热器蒸汽阀门加热,后启动粗硝基苯进料泵进料,引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动,使预热器及管线的法兰松动、密封失效,空气吸入系统,由于摩擦、静电等原因,导致硝基苯精馏塔发生爆炸,并引发其它装置、设施连续爆炸。 (2)爆炸事故的主要原因是:中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司及双苯厂对安全生产管理重视不够、对存在的安全隐患整改不力,安全生产管理制度存在漏洞,劳动组织管理存在缺陷。 风险因素分析 污染事件的原因 (1)污染事件的直接原因是:双苯厂没有事故状态下防止受污染的清净下水流入松花江的措施,爆炸事故发生后,未能及时采取有效措施,防止泄漏出来的部分物料和循环水及抢救事故现场消防水与残余物料的混合物流入松花江。 国务院事故调查组认定,中石油吉林石化分公司双苯厂“11.13”爆炸事故和松花江水污染事件是一起特大生产安全责任事故和特别重大水污染责任事件。 风险因素分析 污染事件的原因 (2) 污染事件的主要原因: 一是吉化分公司及双苯厂对可能发生的事故会引发松花江水污染问题没有进行深入研究,有关应急预案有重大缺失。 二是吉林市事故应急救援指挥部对水污染估计不足,重视不够,未提出防控措施和要求。 三是中国石油天然气集团公司和股份公司对环境保护工作重视不够,对吉化分公司环保工作中存在的问题失察,对水污染估计不足,重视不够,未能及时督促采取措施。 四是吉林市环保局没有及时向事故应急救援指挥部建议采取措施。 五是吉林省环保局对水污染问题重视不够,没有按照有关规定全面、准确地报告水污染程度。 六是环保总局在事件初期对可能产生的严重后果估计不足,重视不够,没有及时提出妥善处置意见。 对环境的影响 污染造成松花江江面上有一条长达80公里的污染带正在向下流动,苯含量一度超标108倍。污染带先通过了吉林省的多个市县,包括松原市;之后污染带进入黑龙江省境内,省会哈尔滨市几乎是首当其冲。过了哈尔滨之后,污染带将继续从南向北移动,并且流经佳木斯市等黑龙江省的多个市县,然后在松花江口注入黑龙江。污染带将沿黑龙江向东流动,先经过俄罗斯的犹太自治州,然后进入哈巴罗夫斯克边疆区,并且流经哈巴罗夫斯克(伯力)、共青城、尼古拉耶夫斯克(庙街)等城市,最后注入太平洋。 伦理责任 ➢一是:双苯厂被追刑责或建议追刑责的人员为公司、分公司、项目的负责人和分管领导,包括公司总经理、分公司经理、生产副经理、项目经理;以及事故直接责任人,包括项目施工员、生产经理、总工等。安全员因监督检查不到位被给予“开除”处分。 ➢二是:中国石油天然气股份有限公司总部的安全、质量、技术、经营等部门负责人及分管领导,被处党纪、行政处罚处分(记大过、撤职、开除等)。 ➢三是:该市环保部门没有及时向事故应急救援指挥部建议采取措施,对水污染问题重视程度不高,对相关人员进行处分。 双苯厂操作人员 中石化 环保部门 启示 ➢一、安全事故风险巨大 ●企业层面:双苯厂被吊销资质证书、吊销安全生产许可证企业已经无法生存。 ●个人层面:单位9人被追刑责,包括公司、分公司、项目主要负责人、分管领导、项目直接责任人,行政撤职、行政降级、行政记大过、撤销党内职务、党内严重警告等党纪政纪处分;吉林省环保局局长、党组书记行政记大过、党内警告处
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