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关节炎诊断思路会计学关节炎的定义第1页/共54页因炎症、感染、创伤或其他因素所致的关节滑膜、软骨和软骨下骨的炎性病变,主要表现为关节红肿热痛和 功能障碍滑膜关节软骨纤维关节囊滑液韧带软骨下骨第2页/共54页病例1介绍患者,男, 53岁,主因关节痛和腰背痛6年,加重20天于2002年入院。6年前出现双踝和膝活动时隐痛,怕冷,下肢无力。近4年腰困痛,无晨僵及夜间痛,活动后不能减轻,渐驼背,四肢无力,近3个月持续腰背痛,不能翻身下蹲,伴双膝、踝、肩和肘痛,无肿胀和压痛,双肋缘、颈部和锁骨痛,近20天,轻微活动即全身痛, 四肢无力,卧床不起,为诊治入院病程中纳差,明显消瘦, 体重下降近10kg, 身高下降17cm病例1介绍第3页/共54页查体:右甲状腺Ⅱ度大,可扪及包块, 胸廓两侧内陷,胸骨下段、双肋软骨处和肋缘有压痛。驼背,棘突压痛, 双髋外展和外旋受限,骨盆挤压痛,关节无红肿压痛,四肢肌力3级。四肢肌肉中度萎缩,双侧肱二、三头肌腱反射和膝腱 反射减弱病例1介绍第4页/共54页化验:血尿常规、血钾、血沉、CRP、肌酶、免疫球蛋白、补体、蛋白电泳、甲功五项、血气分析、肿瘤标记物和B27均阴性血尿酸565umol/l(446.2)肌电图正常用柳氮磺吡啶、甲氨喋呤和英太青治疗2个月,腰背痛和关节痛无缓解病例1介绍第5页/共54页骨盆X线: 骶髂关节模糊不清,局部囊样变 第6页/共54页病例1的诊断是什么?男性非炎性腰痛关节痛 考虑B27(-)不好解释 强直性脊柱炎腰背痛柳氮,MTX无效驼背 ？英太青无效骶髂模糊肌无力(肌力3级)中年男性多关节受累考虑 痛风关节炎不好解释关节痛 非发作性血尿酸增高MTPJ1无受累渐驼背病例1的诊断是什么?第7页/共54页 不能一元化解释 寻找更多证据无肿胀和压痛 关节痛 并非关节炎第8页/共54页病例1的补充材料化验:血钙 3.62mmol/l, 磷 0.55mmol/l,碱性磷酸酶 1476.8u/l,尿磷 3.36mmol, 促甲状旁腺素 2500pg/ml甲状腺B超和CT:甲状腺后上区见约3.0×3.7cm 类圆形不均密度减低区,右侧甲 状腺区占位性病变骶髂CT: 广泛骨质疏松, 间 隙正常,关节面光滑病例1诊断思路第9页/共54页关节疼痛,无肿胀和压痛和活动受限血钙高,血磷低碱性磷酸酶增高并非关节炎明显骨质疏松 代谢性骨病甲状腺大,有包块,影像学和手术证实促甲旁素高甲状旁腺腺瘤原发甲旁亢代谢性骨病关节炎鉴别诊断首先应遵从的原则第10页/共54页区分关节痛和关节炎关节炎的ACR定义:有关节肿胀或积液,并有下列4项症状中的2项关节活动受限关节活动时疼痛关节压痛局部皮温升高第11页/共54页鉴定出关节痛后的考虑代谢性骨病抑郁症关节痛不伴压痛点+无肿胀、皮温高及活动受限神经痛骨质增生软组织异常病毒性关节痛鉴定出关节痛后的考虑第12页/共54页纤维肌痛综合征关节痛伴压痛点+无肿胀、皮温高及活动受限滑囊炎肌腱炎关节炎第13页/共54页急性还是慢性机械性？炎症性？ 滑液白细胞计数单关节炎？多关节炎？有无系统症状病例2介绍第14页/共54页男性,43岁, 发作性关节红肿热痛8年就诊。8年前起天冷时出现关节或关节周围红肿痛,持续数小时到几天,游走性,大小关节均受累,以手指小关节、腕、肩和膝多见, 多单个发作,起初3-4次/年,频率渐增,现20-30次/年,且肿痛剧烈。服“萘普生”或天气好后症状可完全消失,间歇期关节活动正常。多次查血尿酸、血糖、血脂和抗 “O”正常, RF(-) 、APF(-)、AKA(-)、ANA(-), 发作时血沉和CRP稍高,免疫球蛋白正常,双手和骶髂关节X线均正常病例2关节炎发作时情况第15页/共54页左膝内侧红肿压痛右手中指近端指间关节红肿压痛病例2的影像学改变第16页/共54页骶髂关节X线片正常右足正位X线片正常病例2的诊断是什么？第17页/共54页中年男性, 发作性关节红肿热痛痛风关节炎？未累及第一跖趾关节多次血尿酸正常 X线骨质无穿凿样破坏？第18页/共54页病例2的诊断思路痛风关节炎 发作性关节红肿热痛假性痛风 复发性风湿症第19页/共54页病例2的诊断思路 --进一步检查滑液中晶体痛风(尿酸盐)假性痛风(焦磷酸钙)普通光镜下普通光镜下呈棒状或菱形,比尿酸钠短偏振光下游离晶体普通光镜加偏振镜片偏振光下吞噬晶体病例2的诊断思路第20页/共54页6个月以上的短时、突发复发性关节炎(常单关节)或关节附近软组织炎症病史医生至少观察到1次发作不同发作期间至少有3处受累X线片无关节面侵蚀排除其它关节炎包括晶体性关节炎、反应性关节炎及嗜酸性滑膜炎等急性外周单关节炎的鉴别诊断第21页/共54页晶体性关节炎(痛风,假性痛风)＊复发性风湿症＊创伤性关节炎＊感染性关节炎＊反应性关节炎＊莱姆病关节炎膝骨关