综合介入诊疗技术及外周血管介入诊疗技术评审准入自评报告（范文）.docVIP

　　XX县人民医院 　　综合介入诊疗技术及外周血管介入诊疗技术评审准入自评报告按照广西壮族自治区卫生厅关于开展四级妇科内镜等6项医疗技术准入管理的通知（厅卫医【2013】99号）及外周业管介入诊疗技术管理规范要求，现对我院肿瘤科综合介入诊疗技术及外周血管介入诊疗技术提出评审申请，特作自评情况总结如下： 　　一、硬件设施 　　我院为国家二级甲等综合医院，开放床位550多张，2013年底新住院综合楼即将启用开放床位将达到900多张。2012年院门诊量28万人次，住院2.5万人次，介入手术1174例。肿瘤科开放床位37张，2013年底新住院综合楼即将启用肿瘤科开放床位将达50多张。 　　2013年肿瘤科住院人次1161多人次，现已具有百万级层流手术间4间，其中一间为防辐射手术间，专门配备C型臂X光机一台，电动止血带2台，可照片手术台一张，一间介入治疗室(配备齐全)，血透机5台、高压氧舱（12位）1套，重症监护室床位7张，麻醉呼吸机5台。我院拥有万东0.5TMRI一台，24排及双排螺旋CT各一台，DR、CRX光机各一台，介入室中型C臂X光机1台，日本东芝智能高档彩超Applio500、日本阿洛卡彩超、以色列GaliCryoHitTM氩氦刀、美国科医人钬激光、瑞士EMS弹道碎石系统、超声刀能量平台、日本尼德克CV-7000CV超声乳化手术系统等等大型医疗设备。 　　二、人员资质 　　我院肿瘤科现有副主任医师1人，主治医师1人，住院医师3人，医师均为大学本科以上学历。主管护师2人，护师1人，护士11人。 　　三、近年开展此项技术临床应用情况 　　从2012年起我们开展肿瘤综合介入诊疗技术及外周血管介入诊疗技术，2013--2015年共行综合介入诊疗技术及外周血管介入诊疗技术1390例。2013年我院共行综合介入诊疗技术及外周血管介入诊疗技521例，2014年我院共行综合介入诊疗技术及外周血管介入诊疗技569例，2015年上半年我院共行综合介入诊疗技术及外周血管介入诊疗技300多例，全部病例住院期间无死亡病例，无医疗事故或医疗纠纷，术后感染0例，并发肺部感染0例、尿路感染0例。术后随访1-5年满意率99.5%，达到优良标准。 　　四、所有耗材均经食品药品监督管理部门审批，经卫生厅指定的招标机构招标中标，一次性使用，建立有完善的使用登记制度，并按规定随访、记录。严格执行国家物价财务政策，按规定收费，无违规现象。 　　五、介入治疗室管理制度： 　　为规范我院综合介入诊疗技术及外周血管介入诊疗技术临床应用管理，依据《自治区卫生厅关于规范医疗技术及临床专科准入管理通知》及我院《医疗介入监督管理制度》，特制定本制度。 　　1.制度管理制度是评价各项工作的标准是检查工作的依据和维护医院正常工作秩序的保证，也是提高护理质量、预防差错事故的重要措施。导管室的管理应制度化，建立和健全各种规章制度。介入室护士应检查督促医护人员自觉遵守。介入室制度建设是无菌管理的保证，介入室应是一个相对独立的单位，保证无污染、安全、安静。术中应随时注意有无违反无菌操作的作为，及时纠正。使病人在最安全的条件下进行手术。对初学者和进修人员特别注意。 　　2.消毒隔离管理严格限制参观人数，工作人员进入须戴帽、口罩、换鞋、更换衣裤后进入，外出时应更换外出鞋、穿外出衣。术中减少不必要的人员走动和谈话，术中医护人员应加强协作配合，尽量缩短手术时间。保持室内环境清洁、整齐、干燥，操作间内尽量减少物品器械的放置。每日术后应用含有效氯500mg/L的消毒液或0.2％过氧乙酸溶液擦拭地面、墙面、各种台面；每日用紫外线灯照射消毒空气60分钟；随时擦净机器、仪器上的血迹、造影剂、药剂；以免污染环境。连台介入术；前台介入术结束后，手术人员应重新消毒手臂及更换无菌手套。应用消毒液擦拭手术间地面及用物，并用紫外线照射20分钟。每月应对介入室的空气及手术消毒后的手进行细菌检测；如空气培养不合格应分析原因，制定措施，培养合格后方可使用。 　　手术器械、敷料用高压灭菌，一次性导管导丝严禁反复使用。严格执行医院的感染管理各项规章制度。 　　3.安全管理防止接错病人：接到患者时应查对床号、姓名、性别、年龄、诊断、介入术名称；检查术前用药情况、碘过敏情况。防止用错药：严格执行“三查”“七对”护士在术中执行医嘱以口头医嘱为特点，故更应要求工作细致、一丝不苟，严格执行规章制度，以防差错事故的发生。术前一天根据手术需要备好所需常规物品（无菌介入包、敷料、与介入手术有关的各项规格导管、导丝、血管鞘、穿刺针等）和急救用品（备齐急救用品、听诊器、压舌板、开口器、手电筒等；负压吸引、吸氧装置：气管切开包等）：除颤仪、心电监护仪。 　　4.设备器材管理X线设备应有指定的技师操作、保养、维修、清洁，设有故障维修登记册，抢救仪器应定期检查