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卢秉久教授治疗肝硬化肝性脑病的临床经验 　　摘要：肝性脑病是肝硬化常见的并发症之一，病情复杂，间夹病证较多，不能囿于肝病，应考虑五脏六腑各中关系。卢秉久教授对此病认识独到，辩证灵活，用药精准，每获良效。笔者将卢教授治疗肝性脑病的经验试述一二，并附验案两则，以期对临床治疗有所裨益。 　　关键词：卢秉久;肝性脑病;名医经验 　　中图分类号r575.2文献标志码：a文章编号：1007-2349（2019）05-0012-03 　　卢秉久教授系全国第六批老中医专家学术经验继承工作指导老师，辽宁省名中医，知名肝胆病专家主任医师，博士生导师，从事中医临床工作四十年，曾师从全国著名肝病专家王文彦教授，杏林传道十余载，尽得其真，尤其对肝病见解独到，经验丰富。笔者有幸拜入卢门，侍诊左右，受益良多，现试将卢师治疗肝性脑病经验介绍如下，以飨同道。 　　肝性脑病[1]（hepaticencephalopathy，he）是一種由于急性或慢性肝功能严重障碍或各种门—体分流异常所导致的，以代谢紊乱为基础的、轻重程度不同的神经和精神异常综合征。包括轻微型肝性脑病、肝性昏迷前兆、肝性昏迷和慢性间歇性门—体分流性脑病等多种临床综合征。肝性脑病的发病机制至今尚未完全阐明，其中公认的最关键因素之一是高血氨[2]，各种原因导致的血氨升高干扰脑能量代谢，影响中枢兴奋性神经递质而产生中枢抑制效应。 　　1病因病机 　　肝性脑病为西医病名，中医学无此病名，可归于“肝厥”病中。《诸病源候论·脑黄候》云：“热邪在骨髓，而脑为髓海，故热气从骨髓流入于脑，身体发黄，头脑痛眉疼，名为脑黄候[3]。”阐述了肝性脑病的疾病机制。卢师认为感受湿热疫毒之邪，邪盛正虚，湿热内结，邪热壅盛，内犯心营，扰乱神明;或邪毒内蕴脏腑，郁而化热，灼伤阴液，内耗肝阴，以致肝火上炎，肝风内动，上扰心神，从而继发神昏谵语、躁扰不宁等肝性脑病的表现。 　　1.1痰热痰浊是人体水液代谢异常的病理产物，也是致病因素，其致病广泛，可影响人体各个系统的正常运行，故历代医家有“百病多由痰作祟”之说。痰、饮、水、湿虽为水液异常代谢不同阶段的产物，其特性不一，但随着时间的推移、致病因素的影响，湿邪、水邪、饮邪皆能化而成痰。痰浊的形成主要由于肺脾肾运化功能失调，肝失疏泄，三焦气化失司，水液停聚，凝而为痰。《诸病源候论·虚劳痰饮候》谓：“劳伤之人，脾胃虚弱，不能克消水浆，故有痰饮也。”过食肥甘厚腻或饮酒无度，损伤脾胃，脾为后天之本，生痰之源，脾气亏虚，脾失健运，不能运化水湿，则湿浊内生，蕴液为痰。肾为先天之本，主津液，司开合，肾阳的温煦功能对水液的气化至关重要，脾的运化功能和肺的宣降功能更是依赖于此。若气化失职，开合失司，水液输布失调，清津不升，浊液不降，水湿停滞，酿为痰浊;肾阳亏虚，命门火衰，火不生土，反乘于脾，聚而为痰。凡所生之痰浊，壅滞于脾，阻于经络，痰凝气滞，郁而化火，痰火上扰心神，心神不稳，发为此病。 　　1.2疫毒感受疫毒之邪，蕴于脏腑，当正气充足尚能抵抗疫毒之邪时，机体与之保持相对阴阳平衡状态，此时并无明显症状，称之为伏邪。当正气虚弱，无力抗邪，则进入疾病发展期，此时邪毒郁久化热，耗伤肝阴，以致阴不敛阳，肝阳上亢，扰乱神明;或热毒熏蒸肝胆，伤及营血，内陷心包，上扰心神，以致神昏谵语等。 　　1.3瘀热“气为血之帅”，七情内伤、外邪侵袭或脏腑功能失调，皆能引起气机不利，血行不畅，而致肝失疏泄，气滞血瘀。经脉瘀滞，津血不能濡养肝脏，则肝络失养，肝体失其柔润而质地变硬。肝脏受损，藏血疏泄功能失调，气郁化热，瘀热在里，循经而上，蒙蔽心窍，神明无主，阴阳逆乱。 　　2肝性脑病的治疗 　　卢教授认为，肝性脑病的病机特点为本虚标实。疾病初期多为疫毒、痰浊、瘀热等邪内壅脏腑，阻滞气机，蒙蔽清窍，扰乱神明;疾病后期往往出现脏腑亏虚，阴竭阳虚，甚至阴竭阳亡，阴阳离决。治疗上必须标本兼顾，攻邪与补虚有时有制，肝性脑病早期以攻邪为主，后期以补虚为主。如过早补益，易滋腻碍脾，使痰湿之邪更盛。 　　2.1豁痰开窍，通腑解毒肝性脑病一般以神昏谵语，躁狂不宁等症状为主，常伴有身目尿俱黄，大便干结，多日一行，口干唇燥，舌红苔黄厚腻，脉弦数或实大。卢师认为急性期痰蒙心窍，急须豁痰开窍，常用九节菖蒲、远志、羚羊角粉、安宫牛黄丸、至宝丹等开窍，配合天竺黄、胆南星、半夏、陈皮、竹茹等化痰，佐以黄连、黄芩、黄柏、栀子等清热解毒，大黄、虎杖、火麻仁、柏子仁等通腑泻火，其中以大黄清热通腑为要，调畅肠道气机，通降六腑之气，邪有出路，断其浊气上熏之源，减少氨的代谢和吸收，促进其排出体外，调节免疫功能，减少对肝的损伤，稳定内环境，缓解患者病情。 　　2.2滋补