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现浇混凝土基础检验批 隐蔽工程质量验收记录 普通混凝土浇注记录 报验申请表 OLE_LINK23 市政基础设施工程 路灯基础 报验申请表 工程名称： XXXX 编号： 市政监-4 致： XXXXX （监理单位） 我 单位已完成了 朝阳北大街灯柱基础混凝土浇注 工作，现报上该工程报验申请 表，请予审查和验收。 附件： 1、普通混凝土浇注记录 2、隐蔽工程质量检验记录 3、现浇混凝土基础检验批质量验收记录 承包单位： （章） 项目经理： 日 期： 审查意见： 项目监理机构： 总/专业监理工程师： 日 期： 普通混凝土浇注记录 市政施—24 共 页 ,第 页 工程名称 承包单位 单位工程名称 分包单位 浇注部位 里程（桩号） 天气情况 气温 ℃ 设计坍落度 （cm） 设计 强度等级 设计混凝土 浇注量（m3） 混 凝 土 来 源 商 混 供应商 设计配合比试 验单编号 施工配合比 （水泥：砂：石：水：外加剂） 自 拌 设计配合比试验单编号 混 凝 土 施 工 配 合 比 材料 名称 规格 产地 设计每立方 用量（kg） 材料含水量 （kg） 复试报告编号 实际每立方混 凝土用量（kg） 水泥 砂子 石子 水 外掺剂 混凝土浇注量 （m3） 开始浇注 时间 h.min 完成浇注 时间 h.min 混凝土 入模温度 实测平均 坍落度(cm) 浇注过程 中出现的 问题及处 理情况 试块留置 试块种类 数量(组) 试验报告试块编号 有见证标养 抗压 抗折 抗渗 有见证 同条件养护 项目技术负责人： 质检员： 施工员： 年　　月　　日　 市政基础设施工程 隐蔽工程质量验收记录 市政质检.0.12 工程名称 承包单位 单位工程名称 分包单位 施工部位 检查项目 灯柱混凝土基础浇注 检查 内容 及检 查情 况 检查内容： 灯柱基础C30混凝土浇注。 检查情况： 水泥混凝土面层混凝土浇注厚度为25cm、混凝土强度为C30、混凝土坍落度、宽度等项目符合施工质量验收规范及设计要求。 承包 单位 自检 意见 质检员： 项目技术负责人： 年 月 日 监理 单位 意见 监理工程师： 年 月 日 现浇混凝土基础检验批质量验收记录 市政质检·2·10 第 页，共 页 XXX 施工单位 项目经理 技术负责人 施工工长 分部工程名称 基础 分项工程名称 混凝土工程 验收部位 灯柱基础 主要工程数量 60m 验收规范及图号 CJJ2-2008 施工与质量验收规范的规定 施工单位检验记录 监理单位验收记录 主控项目 混凝土强度、坍落度等项目符合规范要求 符合要求 混凝土试件的留置及取样 不合格点的实测 偏差值或实测值 应测点数 合格点数 合格 率（%） 一般项目 允许偏差 基础表面不得有空洞、露筋 第10.7.2-3条 断面尺寸 长 ±20 宽 顶面高程 ±10 基础厚度 +10，0 轴线偏移 平均合格率（%） 施工单位检查意见 质检员： 年 月 日 监理单位验收结论 监理工程师： 年 月 日 XXX 1.00 2.00 3.00 4.00 5.00 15.00