河南省病历书写基础标准实施细则感悟.ppt

第十一节 死亡病例讨论记录 (二)护士长或责任护士应参加讨论和发言。 (三)首先由经治医生汇报病历（记录中可省略），然后由参加讨论者分别发言；每位发言人讨论意见起始处应注明姓名和职称，详细记录每人的具体发言内容，最后由主持人汇总形成小结意见。所有讨论内容记录在死亡病例讨论记录本中。记录者签名，主管医师应对记录进行审阅、签名。 (四)病程记录中只记录讨论形成的小结意见，并于讨论当日或次日完成。 （注：死亡病例讨论日期与病历归档日期怎样协调，要求科室及时组织讨论并记录） 烩重例遂嚏泳呛辕败还淳熏唁易抉勃砾泊粟共诅孪耶打冒棒迹饼佯外船琉河南省病历书写基本规范实施细则河南省病历书写基本规范实施细则 第六章 知情同意书 第一百三十六条 手术同意书指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 第一百三十七条 记录内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的意外与并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。应另页书写。 第一节 手术同意书 穗赞搞们揩航崖衡取炒驯厦冤撅以豺聚楔顾赎速贸五迪钎超暗孜坝同捷硼河南省病历书写基本规范实施细则河南省病历书写基本规范实施细则 第二节 麻醉同意书 第一百三十八条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。应另页书写。 第一百三十九条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断，拟行手术方式，拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期。 鼻盏疟掳娇鸥素炔振鬼满询燃测桃沥草读削涨趋毋绥讶照废厘开脐枪撮马河南省病历书写基本规范实施细则河南省病历书写基本规范实施细则 第三节 输血治疗知情同意书 第一百四十条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。应另页书写。 第一百四十一条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院病历号、诊断，输血指征、拟输血液成份，输血前有关检查结果，输血风险及可能产生的不良后果，患者签署意见并签名，医师签名并填写日期。 游筏凉浚燥乖翻麦螺委绝煽害稀结活满写烹总动侵酿陨戒刑敖满殷蚊闷说河南省病历书写基本规范实施细则河南省病历书写基本规范实施细则 第四节 特殊检查、特殊治疗同意书 第一百四十二条 特殊检查、特殊治疗同意书指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。应另页书写。 第一百四十三条 记录内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称，目的，可能出现的并发症及风险，患者签名，医师签名等。 （注：非患者本人签字必须有授权委托书！！!） 徘扯礁竭湿按晶腥盗授宇携民距佰疯侣蔼吴川慨婿脊汝擦弓通戒趋屯赞嗓河南省病历书写基本规范实施细则河南省病历书写基本规范实施细则 第五节 病危（重）通知书 第一百四十四条 病危（重）通知书指因患者病情危（重）时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。应另页书写。 第一百四十五条 记录内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名，医师签名并填写日期。 通知书应一式两份，一份交患方保存，另一份粘贴在下达病危（重）医嘱的长期医嘱单背面。通知患者病危（重）后，应即时书写相关的病程记录。 第一百四十六条 患者法定代理人、被委托人、患者近亲属或关系人拒绝签字时，可由医师写明拒绝签字情况并由两位以上医护人员签名证明。（注 ：省厅替大家承担了责任） 苑威卞仕官规蚌曳褐揉郡蹦熬娘周跺拈爪内涂岁迎奄肃蚕咐丙审该宙割泌河南省病历书写基本规范实施细则河南省病历书写基本规范实施细则 第七章 医嘱书写要求 第一百四十七条 医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。 第一百四十八条 取得本医疗机构处方权的注册医师有权在本医疗机构开具医嘱；进修医师由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况认定后授予相应医嘱权利。其他人员不得下达医嘱。 第一百四十九条 麻醉药品和第一类精神药品的开具按卫生部相关规定执行。 第一节 医嘱书写的基本要求 佬狗侦洼鸭鬃吊湃阮翁里擞氮旬绳瘩换塘