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案例二十：起飞形态警告 事件经过：贵州公司B737飞机执行深圳-贵阳航班，由于副驾驶正与地面管制进行通话，未按机长指令设置襟翼位置。之后，在进行滑行前和起飞前检查时，机组均未发现襟翼不在起飞位。飞机起飞加油门时，触发了起飞形态警告，机长立即收油门，在证实减速板手柄在下卡位后，重新加油门起飞，再次触发起飞形态警告。 原因分析： 机组未严格按机型标准程序设置起飞襟翼 机组未认真落实检查单，错过了纠偏改正的时机 由于B737机型减速板手柄位置假信号导致的中断起飞事件较为频繁，机组以为此次警告也是同类问题所致，忽略了其他的因素，导致连续触发起飞形态警告 机组资源管理不到位，机组间缺乏有效的沟通和交流，没有发挥相互监督和提醒的作用 事件定性：飞行责任严重差错 实际案例篇 案例二十一：不稳定进近 事件经过：河南分公司B737飞机执行广州-郑州航班，在飞机速度大、高度高且航向极不稳定的情况下，机组违反稳定进近的原则盲目进近，造成低高度飞机最大坡度达到度，最终飞机复飞。 原因分析： 机组下降计划不好，未创造好稳定进近的前提条件，飞机五边进近时，高度高、速度大 机组在飞机不具备进近条件时，盲目决定继续进近，对后续的不利影响估计不足，缺乏基本的风险意识 机组在无法建立稳定进近的情况下，没有及时采取措施终止进近，导致后续飞行状况进一步恶化 机组对飞机转入五边的时机判断不准确，五边航道偏差修正过量，造成飞机横侧状态极不稳定 机组分工配合不到位，缺乏必要的监督和提醒 事件定性：飞行责任严重差错 实际案例篇 案例二十二：重着陆 事件经过：河南分公司B737飞机执行西双版纳-昆明航班，决断高度后飞机下降率增加。在无线电高度100尺左右机组增加推力，后又逐步收油门直到接地。收油门后，飞机俯仰姿态没有明显变化，速度减小，下降率增加，机组接地前快速带杆，俯仰姿态从度迅速增加到5度，接地时下降率约900英尺/分钟，垂直过载。飞机接地后跳起，二次接地瞬间，垂直过载达到峰值。 原因分析： 机组偏差修正方式不当，发现速度大后忽略了下降率增大的实际情况，盲目收油门减速，导致飞机接地前油门过小 机组对飞机跳起处置方式不当，飞机接地前，操纵动作比较粗猛，当飞机跳起后，对飞机状态判断不准确，补救措施不及时，导致二次接地时垂直过载大 机组资源管理存在欠缺，缺乏有效的监督和提醒 事件定性：飞行责任严重差错 实际案例篇 案例二十三：飞错跑道 事件经过：汕头航空有限公司B733飞机执行汕头-上海虹桥航班，在下降进近准备时，机组看错进近图，调错盲降频率，并按错误频率实施进近，后经管制员提醒，机组发现调错频率。 原因分析： 机组下降进近准备不细致，进近简令不充分，检查单执行走过场，没有及时发现和纠正盲降频率调错的情况 机组对于多跑道运行的机场存在程序多、相似度高，可能导致机组错用和误用的情况，思想上不够谨慎，也未能从以往类似事件中吸取教训 机组信息报告意识不强，存在侥幸心理，未按规定向所属单位上报信息 事件定性：飞行责任严重差错 实际案例篇 案例二十四：机组失能 事件经过： 珠海公司B738飞机执行贵阳-珠海航班，起飞后因观察员座位上的副驾驶突发疾病返航。 河南分公司B738飞机执行鄂尔多斯-郑州航班，巡航中机长出现身体抽搐、意识不清的状况，由副驾驶操纵飞机落地。 原因分析：机组成员突发疾病。 存在风险： 飞行等专业人员健康管理，提高自我健康意识 飞行机组实力搭配，如何确保突发情况下的飞行安全 空中机组失能的处置程序，如何提供有效的指引 长期、大量的飞行任务带来的疲劳影响 实际案例篇 案例二十五：着陆过程中撞压跑道边灯 事件经过：河南分公司B733飞机执行广州-郑州航班，在郑州机场使用12号跑道盲降进近过程中，飞机在跑道左侧边线外道肩处接地，连续撞压2个跑道边灯。 原因分析： 在低高度发现飞机偏右后，向左修正量偏大，动作偏粗，改出时机偏晚，动作偏慢，接地前未完全消除飞机左偏惯性 机组情景意识差、资源管理差，对低能见度飞行的准备不足，预想不够，对飞机相对位置判断不准确，副驾驶提醒不到位 机组决断意识差，未能及时采取复飞措施，勉强落地 事件定性：运输航空严重事故征候 类似事件：2011年9月11日，上航B738飞机在普吉岛机场着陆过程中刮碰跑道边灯，右主轮偏入道肩，构成一起人为责任原因运输航空严重事故征候； 实际案例篇 案例二十六：空中过载大 事件经过：深圳分公司A330飞机执行CZ305航班，飞机保持FL370高度巡航期间，由于机组未及时使用雷达观察，当发现飞机前方有天气时，因距离太近，无法正常绕飞，机长脱开自动驾驶人工操纵避让。在操纵过程中，坡度最大达到53.1°，高度下降752英尺，空中过载最大达到。在事件调查中，机组未及时如实报告事件情况。 原因分析： 机组麻痹大意