《急性消化道出血》课件.pptVIP

* * （三）出血是否停止的判断 出现下列情况时应考虑继续出血或再出血： 1、 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进 2、 周围循环衰竭的表现经补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降 3、 血红蛋白含量、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高 4、 在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 . * * （四）判断出血原因 根据病史、症状和体征，结合必要的实验室检查，约90％以上病起可查明出血原因和部位 消化性溃疡并出血常有慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服碱性药可缓解，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻，体检可有剑突下偏左或偏右处有局限性压痛 急性胃粘膜病变者有服用NSAID类药物、酗酒史或处于昏迷、烧伤等应激状态 肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有门静脉高压的临床表现 . * * （四）判断出血原因 中年以上，近期出现无规律的上腹痛，伴有厌食、消瘦者应警惕胃癌 如剧烈呕吐后有呕血、黑便应考虑贲门粘膜撕裂综合征 确诊出血的原因与部位则多需依靠辅助检查： 胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选方法，多主张检查在出血后24～48小时内进行 X线钡餐检查多主张在出血停止和病情基本稳定数天后进行为宜，一般为胃镜检查所代替，故主要是用于患者有胃镜检查禁忌证或不愿意进行胃镜检查时，但对经过胃镜检查而出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段者，则有特殊诊断价值 选择性动脉造影、放射性核素标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血 . * * 五 治疗 上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救：血流动力学评估 容量复苏：抗休克、迅速补充血容量是治疗的关键 . * * （一）一般急救措施 患者应卧位休息，严密监测生命体征，保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动出血期间禁食 . * * （二）容量复苏 为预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量 积极纠正酸碱平衡失调 输液开始宜快，可用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品 紧急输血指征：①患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；②收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25％）；③血红蛋白﹤70g/L或血细胞比容﹤25％。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标 . * * （三）止血措施 药物止血 气囊压迫止血 内镜治疗 局部用药 外科手术手术治疗 . * * 药物止血 (1）血管升压素：主要用于门静脉高压所致出血，静脉内给药可使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力，以达到止血目的。血管升压素的推荐疗法是0.2U／min静脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者禁忌使用。 (2）生长抑素：直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少30%～40％，对上消化道出血，尤其是控制食管静脉曲张出血的效果优于血管升压素，且不良反应小。用法是0.1mg加10%葡萄糖静脉推注，然后以25~～50μg／h静脉持续滴注。 (3) H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂 消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出血应常规给予，止血效果较好。其机制为：抑制胃酸分泌，提高胃内pH值（当pH﹥6时胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用药物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑等。 （4）其他止血药物 可选用卡巴克络（安络血）、6-氨基乙酸、对羧基苄氨等 . . 急性消化道出血 * * 学 习 目 标 1简述上消化道出血主要病因 2说出上消化道出血的诊断要点 3说出上消化道出血的主要防治措施 4能对上消化道出血做出完整诊断并正确处理 . * * 病 例 男，45岁，间歇性乏力，纳差2年，呕血黑便5天，昏睡不醒2天入院，呕出咖啡色液体约1200ml，柏油样黑便约600g，既往有乙肝病史。查体：T：38.2℃，P 110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率110次/分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及，腹水征阳性 . * * 临 床 思 路 1.说出诊断及诊断依据 2.鉴别诊断 3.进一步检查 4.治疗原则 . * * 上消化道出血（upper gastrointestinal hemoyyhage） 是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后的空肠）出血 其主要临床表现为呕血和（或）黑便 上消化道大出血是指全数小时内失血量超过1000 ml 或循环血量的20%以上，常伴有周围