精神科住院病历质量评价标准.xlsVIP

Sheet3 Sheet2 Sheet1 姓名： 床号： 科别： 住院号： 住院病历质量评价标准（试行） 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 评分 病案首页 10分 准确填写首页各项，不能空项 *首页医疗信息未填写 乙级 *传染病漏报 缺科主任或副主任医师以上人员签名 缺主治医师签名/住院医师签名 2/2 门（急）诊诊断未填写/填写有缺陷 1/0.5 入院诊断未填写/填写有缺陷（每项） 2/0.5 出院诊断未填写/填写有缺陷（每项） 出院情况栏未填写或填写有缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写/填写有缺陷（每项） 药物过敏栏空白或填写错误（未用红笔） 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/项 入院记录 20分 *缺入院记录或不合格人员书写入院记录 丙级 未在患者入院24小时内完成入院记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 0.2项 缺主诉/主诉描述有缺陷 3/1 缺现病史 主诉与现病史不符合 现病史发病诱因描述不清 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录 发病后诊治情况记述不清楚 症状描述不全（如疼痛五要素） 缺既往史/与主要诊断相关内容有重要缺陷 2/1 缺个人史/与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺婚育史 缺家族史/与主要诊断相关内容有重要缺陷 缺体格检查/遗漏主要阳性体征 5/3 体格检查记录有缺陷 表格病历体格检查记录不漏项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 辅助检查缺项（无标题或内容）/辅助检查抄写有缺陷（每处） 缺入院诊断/入院诊断有缺陷 缺住院医师签名 病程记录1.首次病程记录。2.日常病程记录。3.首次查房记录。4.上级医师查房记录。 5.MECT治疗相关记录 40分 1.首次病程记录当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点，初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。 2.日常病程记录要求：病危患者每天至少记录1次病程记录；病重患者至少2天记录一次；病情稳定患者至少3天记录一次。新入院转科患者需连续三天书写病程记录，病程记录内容要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者及家属交待的病情诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院意见。 3.上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 4.上级医师日常查房记录要求：病危患者每天、病重病人至少3天内、病情稳定病人15天内必须有上级医师查房记录。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。 5.MECT治疗要有术前讨论记录;术后要有查房记录。 *缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）、诊疗计划 病程部分：未在入院8小时内完成首次病程记录 首次病程记录缺某一部分/书写有缺陷 未按规定书写日常病程记录 1/次 病程记录中重要的病情变化未记录/重要的治疗措施未记录/病情变化缺分析及处理意见/未反映更改医嘱的理由/缺对检查结果异常的分析及相应处理意见/未反映特殊检查（治疗）的情况 2次 有抢救医嘱缺抢救记录/未在6小时内补记抢救记录/内容有缺陷（病情变化、抢救措施、参加人员姓名、职称） 2/2/1次 *死亡病历缺死亡前的抢救记录 缺交（接）班记录/有缺陷/未在规定时限内完成交（接）班记录 3/1/2次 缺转出（入）记录/有缺陷/未在规定时限内完成转出（入）记录 缺阶段小结/阶段小结有缺陷 3/2次 缺会诊记录单/会诊记录缺陷 2/1次 病程记录未反映会诊意见及执行情况 缺特殊检查（治疗）操作记录/记录有缺陷 5/2次 缺出院前一天病程记录 缺死亡讨论记录/记录有缺陷 3/1次 缺上级医师首次查房记录 未在48小时内完成/记录有缺陷 *危重病例科主任或副主任医师以上人员查房记录 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 住院1个月以上缺科主任或副主任医师以上人员查房记录 日常查房记录未按规定时限完成 2/次 缺出院前上级医师同意出院记录 MECT治疗缺术前讨论记录/