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类别 病历书写 编号 C—6
生效日期 2005.4
题目 病历排序管理 修改日期 2014.4
页数 1/2
1 目的：保持病历有序、完整，有利于治疗小组人员查阅和记录患者的各种信息。
2 住院病历排序：
2.1 入院/再入院记录。
2.2 首次病程录。
2.3 病程记录 （包括转科和接科记录、72 小时谈话、疑难病例讨论等）（顺序）。
2.4 围手术期记录 （术前小结、术前讨论、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉
术前访视、手术自费材料知情同意、手术安全核查、手术风险评估、麻醉记录、
手术清点、手术记录、麻醉术后访视、术后首次病程录）。
2.5 知情同意 （包括输血、特殊检查、特殊治疗等）。
2.6 特殊诊疗记录单。
2.7 营养、康复、呼吸治疗评估单 （顺序）
2.8 会诊记录。
2.9 病危/重通知书。
2.10 出院小结。
2.11 死亡记录。
2.12 辅助检查报告单 （包括病理、检验、放射等）。
2.13 住院证。
2.14 入院须知。
3 归档病历排序：
3.1 病案首页
3.2 入院/再入院记录。
3.3 首次病程录。
3.4 病程记录 （包括转科和接科记录、72 小时谈话、、疑难病例讨论等）（顺序）。
3.5 围手术期记录 （术前小结、术前讨论、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉
术前访视、手术自费材料知情同意、手术安全核查、手术风险评估、麻醉记录、
手术清点、手术记录、麻醉术后访视、术后首次病程录）。
3.6 出院小结。
3.7 死亡记录。
3.8 死亡病历讨论记录。
3.9 知情同意 （包括输血、特殊检查、特殊治疗等）。
3.10 特殊诊疗记录单。
3.11 营养、康复、呼吸治疗评估单 （顺序）
3.12 会诊记录。
3.13 病危/重通知书。
3.14 辅助检查报告单 （包括病理、检验、放射等）。
3.15 住院证。
3.16 入院须知。
3.17 医嘱单。
3.18 护理记录 （包括体温单、护理评估单、给药单等）
类别 病历书写 编号 C—6
题目 病历排序管理 页数 2/2
4 要求：
4.1 护士/楼层秘书：
a 为每位新入院患者准备一份空白知情选择书；
b 各种检查、报告单根据时间顺序由上往下粘贴、放置；
c PACU 护士检查手术患者的麻醉记录、手术护理记录单是否齐全；手术患者回
病房时，责任护士应与手术室护士核对麻醉记录、手术护理记录单是否齐全，
发现缺失及时追踪；
d 秘书每天一次检查病历排序，发现排序不规范病历，及时按照 “2 住院病历排
序”整理。
4.2 主管医生严格按照 “2 住院病历排序”要求放置。
4.3 营养、康复及呼
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