病历书写（医院）C-03 病历的修改、补遗和审核.PDFVIP

类别 病历书写 编号 C—3 生效日期 2005.4 题目 病历的修改、补遗和审核 修改日期 2014.4 页数 1/2 1 所有修改都要由修改人注明日期并签名： 1.1 病历的修改尽可能由书写病历的本人来完成。如有特殊原因不能由本人完成时， 则应由同组上级医生/护理责任组长完成。否则，必须提交科主任/护士长处理。 1.2 病案科工作人员依据相关证据，对病历中不正确的入院/出院日期、病历号、患者 姓名加以纠正。 2 对于错误的或遗漏的记录，应按以下规定进行修改或补记： 2.1 纸张记录： a 在错误的记录上划双横线，以保持原记录清晰可辨； b 将正确的或补充的记录就近写在原错误或遗漏的记录旁； c 标明修改或补记的日期并签名； d 不得采用涂、擦、刮、粘等方法掩盖或去除原有的字迹； e 发生不可预料的原因如被溢湿而使记录受损等情况，需重新记录并保留原件； f 必要时由于后续治疗的需要可以对修改的理由加以说明； g 上级人员修改下级人员的病历记录时，在错误的记录上划双横线，修改人员签 名并注明日期。 2.2 计算机化的记录，使用相同的原则进行修改和补遗并将原始记录存档。 3 患者或患者家属要求更改患者病历上的一般信息，则按如下程序处理： 3.1 患者携带身份证或家属携带患者和患者家属身份证前往病案科。 3.2 病案科经办工作人员提供患者一般信息修改申请表。 3.3 申请人按要求填写信息修改申请表，必要时可由工作人员代为填写。 3.4 患者签名，如家属代办须签名并注明与患者的关系。 3.5 病案科工作人员将患者或/和家属身份证的复印在申请表的下半部,并签名，修改 计算机中的相关信息。 3.6 在院患者： a 登记相关患者姓名和病历号，以确保能收回修改申请表。 b 病区责任护士凭信息修改申请表，将患者病案首页上的信息更改，在申请表上 签名，通知本院经管医生并请其签名。 c 住院处工作人员凭信息修改申请表修改相应的计算机中的住院患者首页信息 及留底票据信息，并在申请表上签字。 d 病案科工作人员将填写完整的信息修改申请表加盖图章。复印两张，一张交给 患者或家属。核对计算机中的相关修改信息记录，在登记表上核销，确保收回 修改申请表。 e 病区责任护士将患者填写完整的修改申请表复印件保存在病历首页之后。 f 门诊病案科工作人员将一张填写完整的申请表复印件归档保存在门诊病历首 页之后，修改门诊首页信息和门诊患者一览表上相关的信息并签名。 g 如不能在本班次完成全部流程，应和接班者交接。 类别 病历书写 编号 C—3 题目 病历的修改、补遗和审核 页数 2/2 3.7 出院或门诊患者： a 病案科工作人员将填写完整的信息修改申请表加盖图章。复印一张，一张交给