我国基本医疗保险体系.pptVIP

参保人数如此之多如何进行管理呢？ 我国基本医疗保险体系全文共42页，当前为第24页。 基本医疗保险医疗服务管理主要政策 服务项目管理 通过制定相关标准和办法，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。主要包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，简称“3个目录”。参保人员在“3个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。 我国基本医疗保险体系全文共42页，当前为第25页。 基本医疗保险医疗服务管理主要政策 就医管理 城镇基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。医疗保险经办机构同定点机构签订协议，明确各自的责任、权利和义务。参保人员在定点医疗机构就医发生的费用，按基本医疗保险规定支付。参保人员可以选择若干包括社区、基层医疗机构在内的定点医疗机构就医、购药，也可以持处方在若干定点药店购药。 我国基本医疗保险体系全文共42页，当前为第26页。 基本医疗保险医疗服务管理主要政策 目前，全国定点医疗机构8.36万家，其中基层医疗机构占76%，定点零售药店9.63万家。多数统筹地区实现了住院医疗费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算，个人只负担自付医疗费用，但异地就医垫付问题还比较普遍。 我国基本医疗保险体系全文共42页，当前为第27页。 基本医疗保险医疗服务管理主要政策 结算管理 医疗费用结算方式是指医疗保险费用拨付的方式和流向，不同的支付方式与标准产生不同的激励机制。目前各地实行按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、总额预付制、按病种付费等多种结算方式。从医疗保险结算的发展趋势看，由单一的结算方式向复合式结算方式转变，如门诊和住院通常采取不同的结算方式；由以按服务项目付费为代表的后付制向预付制转变，越来越多的国家和地区选择按病种付费、按人头付费等，有助于调动医疗机构和医生主动控制医疗费用的积极性?。 我国基本医疗保险体系全文共42页，当前为第28页。 三、医疗保障体系面临的问题 我国基本医疗保险体系全文共42页，当前为第29页。 医疗保障体系面临的问题 保障水平总体不高，人群待遇差距较大 适应流动性方面不足 保证可持续性方面不足 医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险 我国基本医疗保险体系全文共42页，当前为第30页。 医疗保障体系面临的问题 保障水平总体不高，人群待遇差距较大 1、人社部提供的必威体育精装版数据显示：截至2009年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数为2.2亿人；城镇居民医保参保人数1.8亿人；新农合参合人数8.33亿人；2009年，全年共累计资助5650万人参保参合，住院救助520 万人次，门诊救助1083万人次。但仍有1亿多人没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障。 我国基本医疗保险体系全文共42页，当前为第31页。 医疗保障体系面临的问题 保障水平总体不高，人群待遇差距较大 2、筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。医疗保障范围以住院为主，常见病、多发病的门诊医疗费用统筹正在推进过程中。 3、城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。 4、多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生 我国基本医疗保险体系全文共42页，当前为第32页。 医疗保障体系面临的问题 适应流动性方面不足 1、医保关系转移接续困难。城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时，医保关系转移接续困难。 2、异地就医问题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。 我国基本医疗保险体系全文共42页，当前为第33页。 医疗保障体系面临的问题 保证可持续性方面不足 1、统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医 。 2、医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。 3、医保经办机构（即医保中心）经办服务能力不适应事业的快速发展。 我国基本医疗保险体系全文共42页，当前为第34页。 医疗保障体系面临的问题 医疗保险基金运行承受着越来越大的支付风险 虽然住院医疗费用增速趋缓，但影响总费用的住院天数和药品支出居高不下，而且诊疗费上升压力趋强；参保人员年龄结构变化，特别是人口老龄化将增加基金压力；过度的、无规划的补充保障将削弱基本保障分担机制的作用；医疗技术进步、需求拉动、疾病谱变化等对基金支出影响。 我国基本医疗保险体系全文共42页，当前为第35页。 四、我国医疗保障