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类别 病历书写 编号 C—5
生效日期 2005.4
题目 病历的内容 修改日期 2014.4
页数 1/1
1 医院为所有来院就诊的患者 （包括门诊、急诊或住院患者）建立和保存病历。
2 病历记录要足够详细并按要求加以整理，以便于医务工作者了解患者病史，给予有效治
疗。
3 完整的住院病历应包含患者所有的信息，具体包括以下各项：
3.1 患者姓名、性别、年龄、病历号、职业和地址等一般信息。
3.2 主诉。
3.3 病史和体检。
3.4 临床诊断。
3.5 会诊报告。
3.6 医嘱，包括所有的药物、治疗和饮食医嘱。
3.7 病程录和病例讨论记录。
3.8 护理记录和其它的医疗记录。
3.9 所有已做的实验室报告。
3.10 所有的放射、核医学和其它的影像检查报告。
3.11 知情同意书。
3.12 麻醉记录。
3.13 手术记录。
3.14 专科记录。
3.15 病理报告。
3.16 分娩记录。
3.17 病历首页。
3.18 出院小结。
4 门诊/急诊病历应包括以下内容：
4.1 患者姓名、性别、年龄、病历号、职业和地址等一般信息。
4.2 既往的诊断、手术、用药情况和过敏史。
4.3 病程录。
4.4 会诊报告。
4.5 侵入性操作的记录报告。
4.6 知情同意书。
4.7 实验室和病理检查报告。
4.8 放射、核医学和其它的影像检查报告。
4.9 急诊病历还应记录患者到达时间、结束治疗和离开急诊室时的病情及随访指导。
5 所有的患者信息尽可能快速归入病历，以便于满足患者的医疗需要。必要时，患者提供
的其他医院的病历复印资料也要归入正式的病历中。
历次修改日期： 2006 年 9 月，2009 年 4 月，2010 年 9 月，2012 年 4 月
获经批准
院长 日期 2014.4.15
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