住院医师规培考试心内病例分析题含答案.docxVIP

心内病例一 患者女性，65岁，突发胸痛50分钟就诊。50分钟前患者快步行走中突感胸骨后疼痛，伴大汗、恶心，未呕吐，休息后不能缓解，遂来急诊就诊。在做心电图检查中，患者突然出现抽搐，意识丧失，大小便失禁。既往无冠心病、糖尿病及高血压病史。 问题：（1）如果你是急诊医生，将如何处理？（3分） （2）如患者心电图显示如下图，你该如何处理？（2分） （3）该患者经抢救后意识恢复，心电图显示如下图，你考虑最可能的诊断是什么，依据是什么，应该进一步做哪些检查，需要和那些疾病相鉴别？（5分） 答：（1）首先判断患者是否发生心脏骤停（口鼻有无气流呼出，胸廓有无起伏，触诊大动脉有无搏动），然后立即开始心肺复苏（开通气道，人工或球囊辅助呼吸，胸外按压），同时尽快连接心电监护，尽早开通静脉通路。 （2）室颤，（1）立即非同步电复律，360J，无效时重复；（2）复律不成功或反复发作室颤者，给予药物辅助治疗，如胺碘酮等；（3）如未能及时转复心律，尽早气管内插管，心肺复苏。 （3）冠状动脉性心脏病 急性广泛前壁心肌梗死 依据是：老年患者，急性起病，运动诱发胸骨后压榨性疼痛，持续50分钟不能缓解，曾出现心脏骤停，ECG提示I aVL及V1-V4导联ST段抬高，II、III及aVF导联ST段压低。 进一步检查：动态观察心电图、血心肌酶及肌钙蛋白、血气分析，超声心动图，电解质、肝肾功能、血糖、凝血功能、腹部大血管超声等。 鉴别诊断：急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心包炎、心绞痛及急腹症等  心内病例二 患者薛某，男，47岁，主因：间断恶心、呕吐3天，伴呼吸困难2天，于2015-10-10 09:42入院。 患者3天前（10-7）无诱因出现恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，量约100ml，无呕血及咖啡渣样物质，伴头晕，无心悸、黑曚，无腹痛、腹泻，无发热、咳嗽及咳痰，就诊于我院急诊，经静脉输液症状缓解。2天前（10-8）患者于急诊留观时突发呼吸困难，不能平卧，无心悸、发热，无咳嗽、咳痰等，急查心电图如下所示，为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神差，睡眠欠佳，食欲欠佳，小便无异常，尿量减少，近半年尿中泡沫增多，大便无异常，1次／日。体重无明显改变。 既往史：双肾结石病史15年，曾行体外碎石治疗。高血压病7年，血压最高190/130mmHg，平素服用依那普利、氨氯地平控制血压，血压控制在140/90mmHg左右。高脂血症5年，未治疗。1年前体检发现尿蛋白3+，未予诊治。吸烟20年，每日20支。母亲40岁患冠心病。 查体：T 38.2℃ P 105次／分，R 20次／分，BP 127／89mmHg，口唇紫绀，甲状腺未触及肿大。双肺呼吸音粗，双肺散在哮鸣音，双肺底可及湿罗音。心浊音界向左下扩大，心率105次／分，心律不齐，可闻及早搏，A2=P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾脏未触及。双下肢无水肿。 辅助检查： 2015.10.07 心电图（附图）。 2015.10.07 血常规：WBC 12. 22×10^9/L，N 77. 7%，HBG 177g/L，PLT 219×10^9/L； 2015.10.07 生化：K+ 3.98mmol/L Na 141.1 mmol/L CO2CP 17mmol/L Glu 19.2mmol/L BUN 7.3mmol/L Cr 100umol/L ，ABL 38g/L ，TP 60g/L 问题一、该患者的主要诊断和鉴别诊断？请简述主要依据。 问题二、患者应完善哪些检查？ 问题三、简述导致该患者尿蛋白阳性的病因及依据。 答案 问题一 主要诊断： 1. 急性心力衰竭 诊断依据：（1）患者发热，白细胞升高，提示存在感染；同时接受输液治疗，不除外容量负荷过重，为心衰诱因；（2）症状：呼吸困难（端坐呼吸），（3）查体：心率快，双肺底湿罗音，（4）考生自行追问辅助检查，UCG提示LVEF 29%，BNP 1950pg/mL； 2. 糖尿病、糖尿病酮症：诊断依据：（1）感染和输液同样是酮症诱因，（2）恶心、呕吐为主要症状，尿量减少；（3）考生追问辅助检查：急查血糖19.2mmol/L，考生追问尿常规：尿糖阳性、尿酮体阳性，伴有尿比重增加。血气分析、电解质提示低氧血症，酸中毒； 3. 高血压病 3级 极高危：患者既往病史明确，血压最高190/130mmHg，分级为3级；目前合并2型糖尿病，心力衰竭，危险分层为极高危； 4. 肺部感染：患者发热，出现咳嗽、咳痰等呼吸道症状，查体双肺呼吸音清，闻及干湿罗音，血白细胞升高，中性分类高，提示肺部感染基本明确。 5. 蛋白尿原因待查：既往有蛋白尿，此次血白蛋白、总蛋白均偏低，考虑存在持续蛋白尿的可能，需要此次尿常规及蛋白定量明确诊断。 鉴别诊