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附件3失能失智老人等级评估结果告知书
姓名性别
年龄身份证号、
年龄(或社保卡号)
评估结论
(已包含失智症提高等级)
口0级(能力完好)口一级(轻度失能)
□二级(中度失能1) 口三级(中度失能2)
口四级(重度失能1)口五级(重度失能2)
本次评估有效期月
护理保险服务形式:口专护口院护口家护口巡护
□其他
评估机构:
年 月 日
签收人签名:
年 月 日
注:本表由申请人、初筛机构和评估机构各存档一份。
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