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社区获得性肺炎临床路径 一、社区获得性肺炎临床路径住院流程 （一）概述 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含 肺泡壁，广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病 原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 （二）诊断标准 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民 卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医 学会呼吸病学分会，2006 年） 1. 咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓 性痰，伴或不伴胸痛。 2. 发热。 3. 肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。 4. 白细胞数＞10×10 /L 或＜4×10 /L，伴或不伴细胞 9 9 核左移。 5. 胸部影像学检查显示片状，斑片状浸润性阴影或间 质性改变。 以上 1~4 项中任何 1 项加第 5 项，并除外肺结核、 肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓 塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病 ,可建立临床 诊断。 （三）纳入标准 1. 社区获得性肺炎（非重症）。符合 ICD-10：J15.901 社区获得性肺炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以纳 入路径。 （四）退出路径标准 1.痰中查出抗酸杆菌、肿瘤细胞。 2.常规治疗无效或加重。 3.血气分析显示呼吸衰竭或高碳酸血症。 4.出现并发症或合并症需要治疗。 5.尿、粪常规，肝、肾功能和电解质出现明显异常改变， 心电图和心肌酶学异常，不能用社区获得性肺炎解释。 （五）治疗常规 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民 卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医 学会呼吸病学分会，2006 年） 1.吸氧和对症支持治疗，经鼻导管或鼻塞吸氧、退热、 补液等。 2.抗炎药物治疗，使用敏感抗生素，符合 2006 年中华医 学会制定的治疗原则。 （六）出院标准 1.体温正常 3 天以上，症状好转。 2.影像学提示肺部病灶明显吸收。 （七）质量标准 1．平均住院日：10±2 天。 2．疗效标准：治愈好转率≥90%，病死率 0。 二、社区获得性肺炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）（ICD-10：J15.901） 患者姓名： 住院日期： 纳入时间： 性别： 年龄： 病房： 床号： 门诊号： 住院号： 日 住院天数： 天 年 年 月 月 日/出院日期： 日/退出时间： 年 年 月 月 日 第 3±1 天（疗效评价） □ 询问病史及体格检查 □ 评估基本生命体征 □ 护理级别：一级～二级 □ 首程及入院记录 □ 评估基本生命体征 □ 护理级别：一级～三级（根□ 护理级别：一级～三级（根 □ 评估基本生命体征 据病情） 上级医师查房，评价疗效 异常 □ 病情评估，调整药物治疗 □ 观察药物不良反应 □ 住院医师书写病程记录 □ 测体温静脉输液 □ 静脉采血 □ 吸氧（必要时） 处置 可选项目： 可选项目： □ 血常规（必要时） □ 血常规（必要时） □ 胸部正位片（必要时） □ 胸部正位片（必要时） □ 肝功能 □ 镜前三项（表面抗原、HIV、□ 镜前三项（表面抗原、HIV、 梅毒） 梅毒） □ 胸部正侧位片 □ 全导心电图 □ 痰病原学检查（尽可能在应用抗生素 □ 肺CT □ 血结核抗体 □ 血结核抗体 □ 肺CT □ 支气管镜检查 □ 支气管镜检查 □ 青霉素 G： □ 青霉素类/酶抑制剂： □ 其他： □ 青霉素 G： □ 青霉素类/酶抑制剂： □ 头孢菌素类 □ 头孢菌素类 □ 化痰 □ 化痰 □ 化痰 □ 根据病原学检查及治疗反□ 根据病原学检查及治疗反 □ 基础护理 □ 饮食指导 □ 饮食指导 □有，原因 1. 1. 变异 2. 2. □无 □无 医生签名 护士签名 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜 住院日数 第 10±2 天（出院前） 出院日 日期 主要诊疗工作□ 上级医师查房，评价疗效 □ 测体温 处置 □ 吸氧（必要时） 可选项目： □ 血常规（必要时） □ 胸部正位片（必要时） □ 异常指标复查 □ 痰病原学复查 □ 有创检查 根据病情出院带药 □ 镜前三项（表面抗原、HIV、梅毒） 重点医嘱 主要治疗 □ 帮助患者办理出院手续出院指导 护理及卫教 变异 □有，原因 □有，原因 1. 1. 2. 2. □无 □无 医生签名 护士签名 白班 小夜 大夜 白班 小夜 大夜