PDCA应用--耳鼻喉科.docx

目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u 4.2.2.2-运用PDCA提高医院核心制度执行力的持续改进 1 4.2.5.2—运用PDCA开展质量与安全持续改进案例 6 4.5.7.1-运用PDCA提高医疗质量与安全管理 11 4.5.7.5-运用PDCA对住院时间超过30天的患者管理进行持 15 4.6.7.2-运用PDCA降低耳鼻喉科有创操作术后并发症 19 4.6.8.2-运用PDCA降低患者非计划重返手术发生率 24 4.6.8.2-运用PDCA降低患者非计划重返手术发生率 28 4.20.1.2-应用PDCA提高控制院感发生率的管理 32 4.26.6.1—运用PDCA提高运行病历出院小结规范性 36 4.27.2.1-运用PDCA提高住院患者病案质量的管理 41 5.1.4.5—运用PDCA缩短出院患者滞留时间 46 5.3.1.1—运用PDCA循环提高新入院病人护理分级正确率 51 5.3.2.1—运用PDCA循环提高基础护理合格率 56 5.3.4.1—应用PDCA循环加强危重患者管理 60 5.4.3.1—运用PDCA循环减少跌倒不良事件发生 65 PAGE 68 PAGE 1 4.2.2.2-运用PDCA提高医院核心制度执行力的持续改进 （耳鼻咽喉头颈外科） 选题背景： 医疗管理制度是确保医疗质量的重点内容，是规范医务人员诊疗行为，防范医疗风险，避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度，也是医务人员必须遵守的行为准则。国家卫计委“医疗质量万里行”活动明确要求落实医疗质量和医疗安全核心制度。如何进一步健全并落实医疗管理制度是医院工作的重点。核心制度贯穿于医疗整个过程，管理制度落实是医院质量管理的关键。PDCA循环在医疗核心制度落实中的应用，医疗核心制度是确保医疗护理质量，防范医疗风险，避免或杜绝医疗差错与事故的重要制度，国家卫计委“医疗质量万里行”活动明确要求落实医疗质量和医疗安全核心制度，《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》对落实核心制度也提出了要求，医疗核心制度包括首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨，如何进一步健全并落实医疗核心制度，核心制度贯穿核心制度贯穿于医疗护理全过程，核心制度落实是医院质量管理的关键。 P-Plan （1）现状-分析 从2015年1月份对我科医师交接班制度的现阶段管理进行调查分析，按照表一，进行评分并统计，统计结果见表二。 表二 2015年 1 月份我科医师交接班不规范统计 检查内容 1月 例数 比率 累计百分比 晨交办无上级医师参与 0 0% 0% 晨交班未重点突出，体现对危重病人的处置 4 26.67% 26.67% 医护交班内容不相符 1 6.67% 33.34% 夜班缺少对急诊病人的处置记录 2 13.33% 46.67% 医师交班本填写不完整、规范 8 53.33% 100.00% 图一 2015年 1 月份我科医师交接班不规范-柏拉图 （2）分析原因： 认为我科交接班制度执行不到位的原因主要有以下几点：科主任缺乏监管；医师对医疗管理制度学习的认识度不够；对交接班的标准规范了解不清楚；医师责任心不强；工作任务繁重。 （3）拟定目标：使交接班制度规范性和落实率达到100%。 （4）制度计划： 1、成立科室的病案质量管理小组，落实交接班制度。 2、对年轻医师加强培训，规范交接班。 3、规范交接班记录本的书写，对危重症病人重点交接。 D-Do实施计划（Do） 1、是由医疗质量管理小组每月5 日前，对各科室的《医师交班本》上个月的记录内容进行检查，并将检查结果进行汇总。 2、参加科室早交班，医疗质量管理小组人员每周参加部分科室医师早交班，查看交接班人员是否准时参加、交接班内容是否规范、医护交接班内容是否相符等。 3、科室组成的检查小组，对医师值班制度、医师交接班制度、运行病历的质量等内容进行不定期夜查房，督查值班医师对急危重病人的治疗措施和尚待处理的工作等。 4、每次检查结束后，将存在的问题进行反馈，并要求及时整改提高。 5、对各科室执行医师交接班制度的情况进行汇总，并纳入考核，与医师定期考核挂钩。对不规范执行医师交班制度，检查中每扣 1 分的，则扣除所在医疗小组的的考核分 1 分。 6、通过院科两级培训、考核，提高医生对医疗管理制度的知晓率。科内组织院级培训，针对全科相关人员。在培训的基础上，统一出题，由科室组织考试，要求人人过关。另对新职工、实习医生也安排相关内容培训，完善交接班记录本的书写。 C-check检查改进效果： 由于在原因分析中，交接班记录本的书写不规范、完