PDCA应用--神经内科.docx

目 录 TOC \o 1-3 \h \z \u 4.2.2.2-提高医疗核心制度（病历书写基本规范和管理制度）执行率 1 4.5.6.3—运用PDCA循环提高出院小结规范性及持续改进 6 4.5.7.1-运用PDCA循环降低病区药占比的项目 11 4.5.7.5-运用PDCA持续改进住院超过30天患者的管理与评价 16 4.6.7.2/4.6.8.1--降低介入手术后并发股动脉假性动脉瘤发生率项目 21 4.20.1.2-PDCA管理在降低神经内科上呼吸道医院感染发病率中的运用 26 4.27.2.1-运用PDCA循环减少住院病历缺陷的项目 30 5.1.4.5—应用PDCA提高护理人员对护理管理制度培训执行率 36 5.3.1.1—运用PDCA循环提高分级护理制度执行率项目 46 5.3.2.1—持续改进优质护理服务提高住院患者满意度 53 5.3.4.1—提高护士危重症护理理论与技能培训效果 63 5.4.3.1—运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率 73 PAGE 6 PAGE 5 4.2.2.2-运用PDCA循环提高医疗核心制度（病历书写基本规范和管理制度）执行率 （神经内科） 计划阶段(PLAN) 病历书写基本规范和管理制度是医疗质量与医疗安全核心制度的重要组成部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性，同时也是反映医生临床思维能力的一种体现。运用PDCA循环提高病历书写基本规范和管理制度是提升医疗质量与医疗安全的重要措施。针对我科病历质量存在的问题如：1.首次病程记录书写不及时，2.大病历书写不及时，3.未按规定时间记录病程记录。4.授权委托书填写不全、知情同意书填写不全等，5.病历首页填写不规范等，进行现状调查，原因分析，找出改进措施并逐步提升。 表1 2015年1月-4月病历缺陷统计： 项目 1月份 2月份 3月份 4月份 合计 平均率 累计百分比 抽查病例数 155 148 131 117 551 大病历未及时完成 16 29 14 7 66 12% 47.1% 电子病历打印不及时 10 9 9 10 38 6.8% 74.3% 委托书、知情同意书填写不全 10 7 3 6 26 4.7% 92.8% 首程未及时完成 1 4 2 3 10 1.8% 100% 合计 37 49 28 26 140 25.4% 100% 原因分析 图1 原因分析 制定措施 1)加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能 2)多次组织全科医生学习病历书写规范以及病历质量评估标准，要求各位医生认真书写病历，加强病历以及质控的监管，质控医生、医疗组长、科主任认真审核病历，认真落实医疗核心制度，特别是病历书写制度，患者知情同意权必须落实到位，对上述存在的问题对全体医生进行反馈，要求及时整改。 3）每月进行精品病历的评选，并观摩精品病历，并对此进行奖励，对不合格病历加强督促，予以惩罚 二、执行阶段（DO）： 1、加强“三基三严”培训，提高业务技能 2、多次组织全科医生学习病历书写规范以及病历质量评估标准，每月进行精品病历的评选，并观摩精品病历，并对此进行奖励，对不合格病历加强督促，予以惩罚 3、科室成立质量管理办公室，每周均组织人员对各病区病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。 4、加强对运行电子病历管理系统的维护：首先进行模板的规范，减轻医生工作量。 5、制定病历质量改善制度： （1）实施全面 持续医疗质量管理，以环节质量和过程质量控制为工作核心，共同抓好病 历资料的完整性、完成的及时性、知情同意谈话签字的规范性、 重要讨论、会诊、查房等记录中易出现问题的环节。 （2）强化各级医师在病历书写中的职责，各尽其责，层层 把关，充分调动工作人员的主观能动性，达到共同参与把好病 历质量关。 （3）强调在医疗行为中注入法律意识，在病历书写中要有 自我保护意识，做到合法书写病历。 （4） 加大病历监控力度。 在重视病历终末质量监控的同时， 要注重病历形成过程中的质量控制， 使病历质量监控由事后检 查向事前预防的方向转化 （5）病历终末质量监控组认真履行职责，严把入库关。对 病历中存在的缺陷，及时给科室反馈信息，对所发现的病历书 写缺陷，必须在不影响病历资料的原始性、真实性的情况下进 行选择性的补充和完善。 6、具体落实控制措施 （1）要求各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》《住院病历质量评分标准》 、 ，重视病历书写质量，严格 按照《病历书写规范》书写病历。 （2） 科室主任全面负责本科室医疗质量管理。 应做到人员、