整体护理病例书写要求及评分标准.docVIP

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2022-05-20 发布于海南
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整体护理病例书写要求及评分标准.doc

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整体护理病历书写要求及其评分标准科室：撰写人：序号书写内容书写要求评分标准得分扣分理由 1 疾病概要选择某一1级护理或较重的典型病例，内容包括主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果及医疗诊断。总分15分：分以下情况 12~15分：标准、全面 9~11分：准确，重点突出但欠全面 6~8分：欠准确，但重点突出 ≤5分：欠准确，且重点不突出 2 入院护理评估单包括病人的一般情况，入院诊断、收集时间，护理查体，生活习惯，病史摘要等。总分15分：分以下情况 12~15分：标准、全面 9~11分：准确，重点突出但欠全面 6~8分：欠准确，但重点突出 ≤5分：欠准确，且重点不突出 3 护理计划单按“PIO”“PEIO”格式记录总分40分：分以下情况 32~40分：标准、全面 24~31分：准确，重点突出但欠全面 16~23分：欠准确，但重点突出 ≤15分：欠准确，且重点不突出 4 健康教育单包括医院环境、疾病的预防知识、饮食起居知识、疾病的主要表现、所用药物的注意事项、检查前后的注意事项、手术前后的注意事项、疾病康复期的护理知识、需及时就医的情况、对自身健康认识的指导、对家属的指导等总分15分：分以下情况 12~15分：标准、全面 9~11分：准确，重点突出但欠全面 6~8分：欠准确，但重点突出 ≤5分：欠准确，且重点不突出 5 出院指导包括出院护理小结和出院指导总分15分：分以下情况 12~15分：标准、全面 9~11分：准确，重点突出但欠全面 6~8分：欠准确，但重点突出 ≤5分：欠准确，且重点不突出总分科室指导老师意见签字：日期：