主任护师病区三级查房流程及要求.docVIP

PAGE PAGE 5 护士分级查房流程及要求 一．护士分级（三级）查房分类： 1．一类（每月查房1次）：护士长或副主任、主任护士师（三级）→主管护师（二级）→护师（一级）。 2．二类（每月查房2次）：主管护师（三级）→护师（二级）→护士（一级）。 二．查前准备：护师/护士准备病历、检查器械、相关教学用品。 三、参加人员：护士、护师、主管护师、副主任/主任护师、护士长。科内实习生、进修生。 四、进病房顺序： 1、查房前护士请出病房陪护人员，查房要求按规范程序进行。2、进入病房前先敲门，然后由管床护士向病人自我介绍或介绍查房的上级护师。 护士长→正副主任护师→主管护师→护师/护士→进修护士→实习护士。 五、护士站位： 护士长/高层级护师站在患者右侧，管床护士站在患者左侧，其他人员环绕站立。上级护师站位（见下图），由管床护士准备好体检及操作器械。 六、查房顺序要求： （一）?背： 1、护师/护士：背诵简述患者的主要病史（症状、体征、辅助检查异常项目）与治疗经过，目前存在的主要护理问题、观察要点与护理措施。 2、主管护师/护师：补充并提出护理问题和要解决的问题。 3、要求标准：（1）陈述符合规范；（2）病情观察周密，体征判断准确；（3）临床思路清晰，表达清楚，（4）所述的护理问题、措施正确（4）主动报告自我监控存在问题、护理难点、疑点。 （二）查： 1、询问病人症状、检查体征，查看检验、检诊报告； 2、检查护理病历质量； 3、检查护理措施及医嘱执行情况； 4、检查医护人员“三基”水平； 5、查询患者对护理工作的感受和意见。 （三）问： 1、针对具体病例治疗、护理的关键技术问题提问护师/护士进行答辩。 2、针对护理病历质量问题和护理措施存在的质量问题进行提问、答辩。 3、对下级护师/护士提出的疑难问题和请示进行解答。 （四）讲： 1、结合病例进行护理问题、措施循证依据分析； 2、结合病例讲解国内外学术进展； 3、结合病例进行病历质量、护理效果、服务质量可能存在的风险及不安全因素进行质量讲评。 （五）解： 1、解决下级护师/护士无法处理的疑难技术问题，作出护理决策或会诊决定。 2、解决欠妥的护理存在问题，纠正不当的护理措施。  护士分级查房考核标准 项目 分值(分) 考核细则 得分 扣分理由 一般要求 7 1、站位不准确，扣2分 2、仪表、衣着不整洁，扣2分 3、检查工具不齐，扣3分 病史汇报 （护师/护士） 13 1、查房前未与病人交流，扣3分 2、病史不熟悉，扣5分 3、辅助检查不熟悉。扣2分 4、汇报不全面，扣3分 主管护师/护师 20 1、无补充病史，扣2分 2、无病情分析及护理意见，扣6分 3、未提出问题，扣6分 4、发挥过度，扣6分 护士长（主任、副主任护师）/主管护师 50 1、不作重点病史的询问确认，扣5分 2、不对病历书写做出评价，扣5分 3、未体检或查体不仔细，扣5分 4、病情、护理问题分析不够，扣5分 5、下阶段护理意见欠具体，扣5分 6、下阶段治疗、护理过程中可能出现的问题及对策没告知下级护士和患者，扣10分 7、不向下级护师提问或不回答下级护师问题，扣5分 8、不介绍新进展，扣5分 9、未对护理提出建议，扣5分 10、不关心病人，未与病人沟通，扣5分 总体评价 10 对查房氛围、熟练程度、逻辑思维、查房流程等方面作出评估 护士分级查房记录单 日期 查房者 一级： 二级： 三级： 科室 参加者 本次查房目的： 拟解决的问题： 患者一般资料：姓名： 床号： 性别： 年龄： 住院号： 医疗诊断： 简要病史（主要症状、体征、辅助检查异常项目及结果，病情的主要演变过程、治疗与护理）： 主要护理问题与观察要点： 讨论与分析（主要针对拟解决的问题）： 主查者对下阶段护理重点的建议：