血管性血友病诊断与治疗中国指南（2022年版）.docx

血管性血友病诊断与治疗中国指南（2022年版） 一、概述 血管性血友病（von Willebrand disease, VWD）是最常见的遗传性出血性疾病。血管性血友病因子（von Willebrand Factor, VWF）基因突变引起血浆VWF数量减少或质量异常是VWD的主要致病机制。 VWF由血管内皮细胞与巨核细胞合成。VWF的主要作用：①与血小板膜糖蛋白Ⅰb（GPⅠb）及内皮下胶原结合，介导血小板黏附至血管损伤部位；②作为凝血因子Ⅷ（FⅧ）的载体，具有稳定FⅧ的作用。根据VWD发病机制和临床表现，VWD主要分为三种类型（表1）。 表1?血管性血友病（VWD）的发病机制和分型 分型 特征 1型 VWF量减少 1C 1型VWD中一个特殊亚型，VWF清除增快导致VWF半衰期显著缩短 2型 VWF质的缺陷 2A 缺乏VWF高分子多聚物，与血小板黏附活性降低 2B VWF与GPⅠb亲和力增加，导致VWF高分子多聚物减少 2M VWF与血小板黏附活性降低，但VWF多聚体分布正常 2N VWF与FⅧ亲和力降低，导致FⅧ活性显著下降 3型 VWF量显著减少或缺如 注：VWF：血管性血友病因子；GPⅠb：血小板膜糖蛋白Ⅰb；FⅧ：凝血因子Ⅷ 二、VWD的流行病学及遗传特点 如果按照血浆VWF水平降低来诊断VWD，预计发病率为1%。但从有明显出血症状同时伴VWF水平降低判断，VWD的发病率为1/1000。VWD患者的遗传方式存在很大的异质性，不同分型VWD的遗传规律各有不同（表2）。 表2?血管性血友病（VWD）的分型与临床表现 临床表现 1型 2A型 2B型 2M型 2N型 3型 遗传方式 常染色体显性或不全显性 常染色体显性或常染色体隐性 常染色体显性 常染色体显性或常染色体隐性 多为常染色体隐性 常染色体隐性 出血倾向 轻、中度 多为中度，个体差异大 多为中度，个体差异大 多为中度，个体差异大 多为中度，个体差异大 重度 病理特征 VWF数量部分减少 与血小板黏附降低 与血小板GPⅠb亲和力增加 VWF多聚体正常，与血小板黏附降低 与FⅧ亲和力明显降低 VWF完全缺乏 VWF∶Ag 减低 减低或正常 减低或正常 减低或正常 多正常 缺如[4,5]（<3%） VWF∶RCo 减低 减低 减低 减低 多正常 缺如（<3%） FⅧ∶C 减低 减低或正常 减低或正常 减低或正常 显著减低 显著减低 VWF∶RCo/VWF∶Ag比值 >0.7 <0.7[4] <0.7[4] <0.7[4] >0.7 - RIPA 减低 减低 增加 减低 多正常 缺如 VWF多聚体 正常 异常（缺乏大、中分子多聚物） 异常（缺乏大分子多聚物） 正常 正常 无 DDAVP试验 有效，多聚体增多 部分有效，中分子多聚体增多 致血小板减少 部分有效，多聚体增多 部分有效，多聚体增多 无效 注：VWF：血管性血友病因子；GPⅠb：血小板膜糖蛋白Ⅰb；FⅧ：凝血因子Ⅷ；VWF∶Ag：VWF抗原；VWF∶RCo：瑞斯托霉素辅因子活性；FⅧ∶C：FⅧ促凝活性；RIPA：瑞斯托霉素诱导的血小板聚集；DDAVP：去氨加压素 三、临床表现特征 1．自幼发病，以皮肤、黏膜出血为主，表现为皮肤瘀点瘀斑、鼻出血和齿龈出血，女性月经增多。严重者可发生内脏出血。关节、肌肉血肿少见。 2．多为自发性出血或外伤、围手术期出血过多。 3．在出血程度上有较大的个体差异，部分1型VWD患者无自发性出血表现。 4．部分患者有出血家族史，有家族史者符合常染色体显性（或不全显性）或隐性遗传规律。 VWF水平受种族、血型、年龄、炎症、妊娠等多种因素影响。对于出血患者，推荐使用国际血栓与止血学会出血评分工具（ISTH-BAT）进行评估（表3），根据评估结果决定是否需要行进一步的实验室检查。 表3?血管性血友病（VWD）出血积分（ISTH-BAT） 出血症状 0分 1分 2分 3分 4分 鼻出血 无或轻微 每年>5次或每次>10 min 仅需要就诊 压迫、烧灼或抗纤溶治疗 输血或替代治疗（血制品或重组FⅦa）或DDAVP 皮肤出血 无或轻微 >5个瘀斑或暴露部位瘀斑>1 cm 仅需要就诊 广泛性出血 自发性血肿需要输血治疗 轻微外伤出血 无或轻微 每年>5次或每次>10 min 仅需要就诊 外科止血 输血或替代治疗或DDAVP 口腔出血 无或轻微 当下就有出血 仅需要就诊 外科止血或抗纤溶治疗 输血或替代治疗或DDAVP 胃肠道出血 无或轻微 当下就有出血（排除消化性溃疡、门脉高压、痔疮和血管发育不良导致的出血） 仅需要就诊 外科止血或抗纤溶治疗 输血或替代治疗或DDAVP 血尿 无或轻微 当下可见的肉眼血尿 仅需要就诊 外科止血，补铁治疗 输血或替代治疗或DDAVP 拔牙出血 无或轻微 出血次数≤拔牙次数的