儿童口腔舒适化治疗的差异化管理.pptx

儿童口腔舒适化治疗的差异化管理舒适化口腔医疗大多数患者，尤其是儿童都对口腔治疗有所恐惧，部分患者甚至患有牙科恐惧症，为患者提供舒适化口腔医疗的理念逐渐被大众认可、接受、普及。为何儿童口腔治疗需要在镇静/麻醉下完成，这是因为镇静/麻醉下的口腔治疗拥有以下优势：第一，使得治疗变得迅速、高效、方便；第二，镇静/麻醉是解决特殊儿童、严重牙科恐惧症患者、伴随疾病成人的口腔治疗的唯一有效有段；第三，镇静/麻醉可以和多种技术相结合；第四，现阶段镇静/麻醉技术安全性非常高，事故发生率低于十万分之一。舒适化口腔医疗有别于成人，儿童口腔舒适化诊疗具有以下特点：①社会需求旺盛，但安全认知度比较低，大众期望值很高；②可以通过局部麻醉发挥较好的镇痛作用，对镇痛药物、肌松药物依赖性不高；③呼吸道问题是其主要风险来源；④儿童口腔治疗时间一般较长（2~3小时）；⑤手术对患儿内环境干扰不大，但专科医师使用的细小器械较多，核查比较重要；⑥儿童口腔舒适化诊疗可以体现出麻醉技术保障的重要作用。舒适化口腔医疗常用技术在儿童医学诊疗中使用镇静药物的目的是达成保证患儿安全和利益、最小化身体不适和疼痛、控制焦虑和心理创伤、控制患儿行为及可能影响治疗的活动、从医学监护中恢复至术前状态。儿童的焦虑和心理创伤很少得到临床医师的关注，从这个角度出发，儿童口腔舒适化治疗的意义重大。舒适化口腔医疗常用技术针对儿童全麻下治疗采用的技术有：第一，七氟醚吸入+喉罩通气+阿芬太尼间断静脉注射+脑电双频指数（BIS）监测，这项技术在其他医疗中心应用较少，重庆医科大学附属口腔医院经过大量临床实践得出结论，这项技术安全性高，而且可以保证患儿的快速苏醒和恢复；第二，气管插管全麻下进行综合治疗；第三，经鼻加湿快速通气交换技术（THRIVE）+全凭静脉麻醉，可以在部分患儿中实现不插管全麻。潜在的医疗风险与并发症依据2014年刊发的《儿童牙科深度镇静与麻醉指南》（Policy on the use of deep sedation and general anesthesia in the pediatric dental offic）指出，镇静的目的是提供良好的治疗条件及对治疗的积极态度，设备、监测与记录、术前评估、团队建设、应急状况处理、离院标准各个环节都存在潜在的医疗风险，需要引起麻醉科医师的重视。潜在的医疗风险与并发症设备儿童口腔舒适化治疗大多在手术室外进行，由于其麻醉风险并不低于、甚至可能高于手术室内麻醉，因此设备配置应与手术室内麻醉同一等级。监测与记录在诊疗过程中，麻醉科医师应同时监测5~8项重要生理参数，保障患儿安全。潜在的医疗风险与并发症术前评估术前评估项目包括患儿的年龄和体重的匹配度；可能增加气道阻塞（打鼾或阻塞性睡眠呼吸暂停）的风险的病史，例如过敏反应、药物史、相关疾病、身体异常和神经损伤，包括镇静或全身麻醉的历史和任何并发症、家族史，特别是与麻醉有关的家族史；关注心脏、肺、肾脏和肝脏功能异常，可能改变儿童对镇静/镇痛药物的预期反应；对于不合作的儿童的生命体征记录；集中评价气道（扁桃体或腺样体肥大，解剖结构异常），以确定是否增加气道阻塞的风险。潜在的医疗风险与并发症麻醉前评估可以决定麻醉期间的气道管理方式，询问是否有气道解剖畸形根据日常呼吸状况和目前呼吸状况，确认是否存在或者有潜在的气道梗阻；是否为反流误吸高危人群；近期是否有上呼吸道感染；是否合并上呼吸道感染以外的呼吸道疾病（图3）；全身情况以及美国麻醉医师协会（ASA）分级；询问既往的麻醉手术史，以及围术期是否发生气道合并症。潜在的医疗风险与并发症术前禁食术前禁饮清水2小时，母乳4小时，含糖牛奶6小时，禁食固体食物8小时术前用药计算机辅助局部麻醉药注射+麻醉前口服/滴鼻镇静药物，以及父母陪同可以让患儿更容易接受麻醉干预，减少心理创伤应激。潜在的医疗风险与并发症常见并发症麻醉已能常规、安全地应用于婴幼儿、新生儿的各种手术，麻醉相关的死亡率发达国家小儿麻醉相关死亡率从1961年~2000年的0.2~2.9∶10,000下降到2000年~2011年的0.0~0.69∶10,000，但临床工作中麻醉不良事件仍不能完全避免。因此，早期识别相关危险因素从而优化麻醉方案，减少小儿麻醉风险，是保障围术期安全的重要手段。潜在的医疗风险与并发症呼吸道不良事件　非心脏手术患儿中呼吸不良事件高达53%，是小儿麻醉中导致并发症和死亡的主要原因之一，三分之二的围术期紧急事件是呼吸不良事件，30%的小儿围术期心脏骤停是由呼吸原因引起的，在呼吸不良事件中，缺氧和喉痉挛各占三分之一，而困难插管占13%，支气管痉挛占7%。潜在的医疗风险与并发症喉痉挛 是指喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸困难甚至安全性的呼吸道梗阻。喉痉