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气道介入麻醉与安全策略副标题气道介入治疗的现状硬质气管镜（简称硬镜）的应用距今已有120多年的历史。1897年，德国科学家Killian报道了首例用食管镜取出气管内异物，开创硬镜介入治疗的先河。1899年，Jackson对食管镜进行改良，发明了硬镜，被誉为“美国食管气管学之父”。1965年，Aderson用硬镜完成第一例疑似结核的肺组织活检。1967年，日本胸外科医生池田茂研制出第一部纤维支气管镜。气道介入治疗的现状1983年，美国welchAllyn公司研制成功电子摄像式内镜，不久日本AsahiPentax公司推出了电子支气管镜。近几年，随着科技发展电磁导航，荧光气管镜和超声气管镜的问世，硬镜重新受到重视，硬镜和电子气管镜的联合治疗已进入新纪元。目前，支气管镜介入治疗技术在三级甲等医院中的应用率达100%，在二级甲等医院中亦可达到50%。随着加速康复支气管镜（ERAB）理念的提出，使得支气管镜介入治疗更加规范化、科学化，奠定了我国支气管镜介入治疗在国际上的优势地位。气道介入治疗的现状ERAB是指患者在呼吸内镜治疗的前、中、后过程中，通过多学科医护共同合作，达到缩短住院时间，减少并发症的发生，降低再入院风险，降低病死率，降低医疗费用等的目的，让患者平稳的渡过围手术期并促进其早期恢复正常机能，其中麻醉优化起到核心作用。如何做好麻醉优化？麻醉医生需要关注以下三方面：（1）术前准备：麻醉方式的选择。（2）术中操作：麻醉深度监测。（3）术后观察：优化疼痛管理，随访评价ERAB效果。气管镜包括软镜和硬镜。软镜可以保留自主呼吸，但无气道保护作用，操作孔径狭窄，处理出血不方便，着火概率高；硬镜能保持气道通畅，操作孔径较宽，处理出血便利，着火概率低。气道介入治疗的麻醉策略气道介入治疗的体位气道介入治疗的麻醉策略气道介入治疗麻醉的适应证1．所有因（支）气管镜诊疗需要并愿意接受镇静/麻醉的患者。2．对（支）气管镜检查有顾虑或恐惧，高度敏感而且不能耐受局麻下操作的患者。3．一般情况良好，ASA Ⅰ级或Ⅱ级患者。4．处于稳定状态的ASA Ⅲ级或Ⅳ级患者，应在密切监测下实施。气道介入治疗的麻醉策略气道介入治疗麻醉的禁忌证①有常规（支）气管镜操作禁忌者，严重肝肾功能和止血功能障碍以及饱胃或胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留者。②未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如急性冠状动脉综合征、未控制的严重高血压、严重心律失常、严重心力衰竭、新近发生的急性心肌梗死以及哮喘急性发作等。③ASA V级的患者。④无陪同或监护人者。⑤有镇静/麻醉药物过敏及其他麻醉风险极高者。气道介入治疗的麻醉策略相对禁忌证：以下情况须在麻醉科医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉科医师管理下实施镇静。1.明确困难气道的患者，如张口障碍、颈颏颌部活动受限、强直性脊柱炎、颞颌关节炎、气管部分狭窄等，Mallampati分级IV级。2.严重的神经系统疾病者，如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等。3.有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖以及确诊的阻塞性睡眠呼吸暂停等患者。4.多发肺大疱、严重的上腔静脉阻塞综合征、活动性大咯血等。5.对气道严重狭窄、活动性出血、异物梗阻等紧急气道患者，应按紧急手术麻醉原则处理，在严格履行知情同意的前提下，实施急救进行生命抢救。气道介入治疗的麻醉策略气道介入治疗麻醉方法1.软镜：分为电子支气管镜、纤维支气管镜，主要用途是吸痰、异物取出、取活检、复查。（1）表面麻醉：推荐将利多卡因作为常用表面麻醉药。（2）轻、中度镇静（自主呼吸）：给予镇静及适量镇痛药物。①咪达唑仑可采用滴定法给予，不宜超过3 mg（瑞马唑仑也可尝试）。②分次给予芬太尼1~2 μg/kg或舒芬太尼0.1~0.2 μg/kg。（3）深度镇静或静脉麻醉。▼右美托咪定+麻醉性镇痛药物①泵注0.2~1.0 μg/kg右美托咪定10~15 min，维持0.2~0.8 ?μg/（kg·h）。气道介入治疗的麻醉策略▼咪达唑仑/丙泊酚+麻醉性镇痛药物①咪达唑仑1~3 mg或丙泊酚1.0~1.5 mg/kg。②芬太尼1~2 μg/kg或舒芬太尼0.1~0.2 μg/kg或瑞芬太尼0.5~1.0 μg/kg或羟考酮0.05~0.10 mg/kg。▼靶控输注镇静药①芬太尼1~2 μg/kg或舒芬太尼0.1~0.2 μg/kg+丙泊酚3~5 μg/ml。②丙泊酚3~5 μg/ml与瑞芬太尼1.5~3.0?μg/ml。气道介入治疗的麻醉策略▼依托咪酯①咪达唑仑+芬太尼/舒芬太尼1.5~2.0 min后给予依托咪酯0.2~0.3 mg/kg或容量配比为1:2混合液。▼新型静脉麻醉药环泊酚①芬太尼/舒芬太尼2~3 min后，给予环泊酚首次剂量0.3~0.4 mg/kg。气道介入治疗的麻醉策略2.硬镜+电子气管镜：主要用途是解决气道