慢性病管理复习.doc

慢性病管理 慢性病的概念 慢性病的全称是慢性非传染性疾病，是指起病隐匿、病程长且病情迁延不愈，缺乏明确的传染性生物病因证据，病因复杂或不明的一组疾病的概括性总称。 慢性病的特点 一果多因，一因多果，一体多病 发病隐匿，潜伏期长 病程长，难治愈，影响工作与生活质量 有规律，早发现，早干预效果好 慢性病的危险因素 不良生活方式：1.膳食不合理；2.身体活动不足；3.吸食烟草；4.酗酒； 环境污染：1.饮用水污染；2.空气污染；3.环境噪声； 家族聚集与生物遗传 精神心理 慢性病的危害 慢性病对个人的影响：对生理功能的影响、对心理的影响、对工作的影响、对社交活动的影响。 慢性病对家庭的影响：增加家庭成员的心理压力、影响家庭关系的调整与角色适应、影响家庭的收入和支出。 慢性病对社会的影响：加重社会负担、影响社会资源再分配。 慢性病社区防控的概念 慢性病社区防控是在政府卫生部门主导下，以社区为单位，以发病率较高的慢性病种为管理对象，以降低慢性病的伤残率、病死率，减少或控制并发症，维护患者生存质量为目的，有计划、有组织、全面、持续的管理活动，是社区卫生服务的主要内容之一。 慢性病社区管理的主体 社区管理：极为有效的方法。 家庭管理：其特点是以家庭为最小干预单位。 自我管理：分为医嘱管理、行为管理、症状管理。 慢性病管理的概念 慢性病管理是指以生物-心理-社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康教育、健康危险因素干预、用药指导与人文关怀等，以达到促进健康、延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，同时降低医药费用为目的的一种科学管理模式。 社区慢性病管理模式：具体见P17【选择】 慢性病社区管理流程 组织管理流程：健全完善制度、构建慢性病管理团队、明确团队服务范围和协作机制。 业务工作流程： 1.建立档案：要做好档案的编码和管理，以便于实施个体化医疗服务和群体性健康管理。 2.完善信息：系统的记录管理对象健康状况，内容包括个人一般情况，生活行为状况和既往史、家庭生活史和疾病基本信息、危险因素及相关检查信息等。 3.实施评估：定期对患者疾病状况及各个健康管理指标展开评估。便于患者清楚自身存在的健康危险因素和自身疾病进展情况。 4.制定方案：对疾病发展的风险进行检测，为患者指定具有针对性的综合干预方案。 5.定期随访：目的是为了了解患者的病情和疾病变化情况，即使为患者提供专业、便捷的自我管理指导，建立和谐、互信的医患关系，提高患者参与慢性病管理的主动性和依从性。 6.反馈改进。 健康教育的概念 是通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，是人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，达到预防控制疾病、维护和促进健康、提高生活质量的目的 健康教育的对象与内容 健康教育的对象主要是患者、家属、社会人群和医务人员。 慢性病患者是健康教育的主要对象。由于慢性病病程长，易区复、难治愈，不但要向患者传授防治所患疾病的基本知识与技能，更重要的是提供心理上的帮助，协助他们树立与疾病斗争的信念，提高参与慢性病管理的积极性和主动性，力争达到慢性病管理的最佳效果。 健康教育要求的评估 健康教育需求的评估方法：文献资料分析、问卷调查、专题访谈。 健康教育需求的评估内容：社会学评估、流行病学评估、行为与环境评估、健康素养评估。 健康教育处方的制订原则与实施流程 制定原则：科学性原则、个性化原则、科普性原则、实用性原则。 实施流程：病史资料收集、病情分析评估、治疗方案制订、总结反馈改进。 健康管理的概念 以现代健康概念（生理、心理和社会适应能力）和新的医学模式（生物-心理-社会）以及中医治未病为指导，通过采用现代医学和现代管理学的理论、技术方法和手段，对个体或群体整体健康状况及其影响健康的危险因素进行全面检测、评估、有效干预与连续跟踪服务的医学行为及过程。 健康管理的工作流程 健康体检 健康评估 制定健康干预计划 健康管理跟踪随访 专项健康与疾病管理 国外社区健康管理模式 多元化管理与经营模式:以美国为代表；这种模式只是完成了健康管理阶段性工作，缺乏循环改进、反馈提升的过程，覆盖范围不够全面、深入，可能不适应慢性病健康管理服务。 国家经营管理模式：以英国为代表；这种模式可以认为是社区健康管理的起源。 国家计划管理与私人提供服务模式：以德国为代表；德国的社区健康管理内容包括：社区门诊的医疗服务、社区健康站、急救医疗网和劳动卫生服务。 政府主导的项目管理模式：以芬兰为代表；其主要做法是改变人群生活习惯、发挥基层社区卫生服务组织的预防功能、降低疾病危险因素。 健康体检的概念 健康体检是指通过医学手段和方法对受