疾病诊断的书写与主要诊断选择.pdfVIP

疾病诊断的书写与主要诊断选择 一、疾病诊断的填写 1．医师对填写疾病诊断的责任 疾病分类是根据疾病诊断名称进行的，也就是说疾病诊断名称是分类的基 础，没有诊断名称就没有疾病分类，诊断名称填写不好，疾病编码也必然好不 了。 因此，临床医师填写诊断是疾病分类工作一个关键步骤。 疾病诊断由医师负责填写，这是毫无疑问的。各级临床医师对疾病诊断书 写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人。上级医师对青年医师 负有严格要求和指导的责任，科主任负有检查、审修的责任。 2．疾病诊断的构成 传统的疾病诊断书写方式是按病因诊断、病理生理诊断和临床表现顺序。 现在的实际情况比较混乱，大多数情况仍然按照传统的方式在填写诊断名称， 但也有不这样填写的。 例1：慢性肾衰竭，尿毒症前期 慢性肾小球肾炎 肾性贫血 肾性骨病 例2：心功能Ⅲ级 风湿性二尖瓣狭窄 上述两个例子医师先强调的是心功能和肾功能，然后再按传统方式记录， 这样的填写方式在一些大型医院已不难见到。从疾病分类方面考虑，我们更欢 迎的是传统的填写方式，因为疾病分类主要也是强调病因分类，对于并非由于 病因诊断而住院的病人，疾病分类还有相应的主要诊断选择规则。不管疾病诊 1 / 16 断采用何种填写方式，疾病诊断的完整性是最为重要的，根据ICD的编码情 况，影响疾病编码的因素有如下几个方面： 病因+病理+部位+临床表现 这就说明疾病诊断的构成应包括这些成分，但并不是每一个疾病诊断都必 须含有这些成分。病理只是对肿瘤形态学和肾病综合征分类有影响，换言之， 对于一般的诊断就不必含有病理诊断。对于病因不清、部位不确定的诊断或者 全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称，例如： 腹痛，发热。一般的疾病诊断都含有的成分是部位+临床表现，例如： 脑膜炎，脊柱前凸。这两个主要成分称之为核心成分。有些诊断还包括病 因+部位+临床表现三个部分，例如： 结核性胸膜炎，肠病毒性脑脊髓炎。医师在填写诊断名称时，一定要尽量 将上述的成分描述清楚，不能只写类似“心肌梗死”这样的诊断，因为“急性”、 “慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”和具体的部位都直接影响编码的结果。 当然，在无法确诊的情况下，“心肌梗死”也是可以编码的，只是编码的特 异性 差，今后在资料利用时的价值也就低。 3．疾病诊断的填写顺序 ·主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 ·严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 ·本科疾病在前，他科疾病在后。 ·对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。 二、主要诊断选择规则 住院病人情况很复杂，有因疾病就医，也有因创伤或中毒就医，也有因康 复性治疗或疑诊而住院观察等等。而每一个人出院都应得到至少一个诊断，即 2 / 16 使是无病也是一个诊断。对于有多个疾病诊断的病人，就需要选择主要诊断填 写到病案首页中。 1．总则在本次医疗事件中，选择对健康危害最严重，花费医疗精力最多， 住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。 (1)对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表 现，则选择病因诊断。如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是某种严 重的后果，是疾病的发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要 诊断，但不选择疾病的终末情况如呼吸循环衰竭作为主要诊断。 例1：高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 选择： 高血压动脉硬化性心脏病 例2：冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性膈面正后壁心肌梗死 选择： 急性膈面正后壁心肌梗死 例3：老年性慢性支气管炎急性感染 支气管哮喘 肺心病 选择： 老年性慢性支气管炎急性感染，分类于J 44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染。 3 / 16 例4：老年性慢性支气管炎 支气管哮喘 肺