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安全系统工程 第二章事故致因理论 第五讲轨迹交叉理论 授课内容 一、 轨迹交叉理论的基本思想 二、 轨迹交叉理论作用原理 三、 启示 一、 轨迹交叉理论的基本思想 轨迹交叉理论的基本思想 海因里希认为:事故的主要原因是人的不安全行为和物的不安全状态。 结论:几乎所有的事故都是由于人的不安全行为造成的。强调人在事故中的主因地位(与当时机械化程度不高有关)。 随着生产技术条件的提高,人们对人和物两种因素在事故中的杜威认识发生了很大变化:一是由于生产技术发展的同时,生产装置产生的不安全问题越发引起人们的重视;二是随着对人的因素的研究,能够区分人的不安全行为和物的不安全状态。 斯奇巴(Skiba)提出,生产操作人员与机械设备两种因素都对事故的发生有影响,并且机械设备的危险状态对事故的发生作用更大些,只有当两种因素同时出现,才能发生事故。 实践证明,消除生产作业中物的不安全状态,可以大幅度地减少伤害事故的发生。 轨迹交叉理论的基本思想 轨迹交叉论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。 其基本思想是: 伤害事故是许多相互关联的事件顺序发展的结果,这些事件可分为人和物(包括环境)两个发展系列,在事故发展进程中,人的因素和物的因素在事故归因中占有同样重要的地位。 当人的不安全行为和物的不安全状态在各自的发展过程中,在一定时间,空间发生了接触,使能量逆流于人体时,伤害事故就会发生。 二、 轨迹交叉理论作用原理 轨迹交叉理论作用原理 社会因素 安全缺陷 不安全状态 起因物 致害物 不安全行为 肇事人 受害人 基础原因 间接原因 直接原因 事故经过 物的原因 人的原因 事故 接 触 安全卫生管理方面的缺陷:本质原因 轨迹交叉理论模型 轨迹交叉理论作用原理 轨迹交叉理论将事故的发生发展过程描述为: 伤害 事故 直接 原因 间接 原因 基本 原因 轨迹交叉理论作用原理 人的运动轨迹 1 2 3 4 5 生理遗传、先天身心缺陷 社会环境、企业管理上的缺陷 后天的心里缺陷 感官能量分配上的差异 人的不安全行为 轨迹交叉理论作用原理 人的运动轨迹 1 2 3 4 5 设计、制造缺陷 工艺流程上的缺陷 使用、维修保养过程中潜 在的或显现的故障、毛病 使用上的缺陷 作业场所环境上的缺陷 三、启示 启示 启示 消除人的不安全行为可以避免事故。 1 消除物的不安全状态可以避免事故。 2 启示 绝大多数事故与人的不安全行为和物的不安全状态有关的,在人、物两大系列中,彼此往往互为因果,互相转化。 人的不安全行为会造成物的不安全状态(如人为了方便拆去了设备的保护装置)、而物的不安全状态又会导致人的不安全行为(如没有防护围栏和警告信号,人误入危险区域)。 人失误占绝对地位,纵然伤亡事故由于机械或物质引起的伤害,但机械和物质都是由人设计或维护的,所以要发挥人的主动性。 谢谢聆听!
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