病史、病历、注意事项.pptVIP

2、病历书写的注意事项 （1）内容的真实性 （2）查体必须认真 （3）认真书写， （4）规范病史采集的技巧（十问歌） （5）病程记录要及时，三级医师查房记录，完整地分析 （6）不要有刮痕，不要过后篡改病例，当时改后签名 （7）定量表述与模糊表述 （8）项目的完整性（体格检查） 十 问 歌 一问寒热二问汗，三问头身四问便 五问饮食六问胸，七聋八渴具当辨， 九问旧病十问因，再兼眼药参机变， 妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见 再添片语告儿科，天花麻疹全占验。 实习注意事项 1、遵守法律、法规，依法行医 非法行医罪 十年以上有期徒刑 医疗事故罪 3年以下有期徒刑，可缓刑 故意伤害罪 8年（切卵巢、输卵管结扎、切子宫） 侮辱尸体罪 眼角膜、肾脏 销售假药罪 伪证罪 ◎学生注意： （1）眼勤、心勤、手别勤（多看、少动） （2）不能单独签字，不能独立值班，不要自己从事重大医疗行为 （3）注意提醒老师跨学科会诊也是法律要求 2、注意人文关怀（学会如何与患者相处，沟通是缓解医患矛盾的重要手段。） 3、语言和蔼，不能冷硬顶推托 4、注意观察病情，相信患者说的 5、注意：胸卡、白大衣、头发、首饰、戒指、耳环、鞋、打手机、吃东西、高声嬉闹、上班打游戏等 6、注意劳动纪律：迟到、早退，请假制度 （1）不放寒暑假 （2）考研、找工作等最多累计4周假期（先请假，提供请假凭证） （3）请假规定：1天——带教老师批准， 2天——带教老师签署意见，科主任批准，告知辅导员 7天——带教老师和科主任同意，学生报告辅导员和学院 7天以上——学院报教务处审批后方可准假。 （4）请假超过1个月，毕业考试前1个月补实习，费用自理 超过1/3,延期毕业，补实习，1年后毕业。 （5）处理规定：旷实习 5-10天——校内警告 11-20 严重警告 21-30 记过 30- 退学 7、有眼里件，多帮老师干活，打扫卫生，到水，等 8、注意安全 （人身安全、医疗安全） 电、火、赌、黄、偷、水、斗 9、今年实习，涉及轮转，须填写2个鉴定和总结 毕业考试 1. 毕业成绩 毕业成绩实行1：2：3：4的比例原则：由原来的理论考核占毕业成绩的65%，实践技能占25% ，改为现在的综合成绩中，毕业实习前技能考核，占10%；毕业实习出科综合考核，占20%；毕业考试占70%（其中，理论考核占30%，中医临床技能多站式考核占40%）。 改变以前一张试卷定终生的考核方式。 病史采集 病历书写 实习注意事项 冷 炎 wsj_7173163 病史采集 病史采集是基本功 病史采集是鉴别诊断学 病史采集是临床思维的具体表现 ◎病史采集是基本功 1、病史采集的内容 2、病史采集的方法 3、病史采集的注意事项 1、病史采集的内容 一般项目 主诉 现病史（起病情况、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过、病程中的一般情况） 既往史 个人史 婚姻史 月经史 家族史 2、病史采集的方法 态度要认真、亲切、耐心 以病情主题为线索，灵活启发 防止暗示性套问 不断分析、综合、归纳病人的各种症状间的内在联系，做出初步诊断 3、病史采集的注意事项 危重病人的处理 语言通俗易懂（术语、方言） 可靠性（直接询问病人或最直近的人） 一手资料必须亲自问诊得到 ◎病史采集是鉴别诊断学 临床常见症状： ☆发热 ☆疼痛（头、胸、腹） ☆腹泻 ☆呼吸困难 ☆ 黄疸 ☆咳嗽与咯痰 ☆ 抽搐 ☆咯血 ☆意识障碍 ☆恶心与呕吐 ☆ 呕血与黑便 发热 □ 病因 （1）感染性发热 （2）非感染性发热 （无菌性坏死物质的吸收、抗原抗体反应、内分泌与代谢障碍、散热减少、调节中枢功能失常、植物神经功能紊乱） □ 问诊要点 （