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胆囊结石的病理改变： ①胆囊管梗阻引起急性胆囊炎；合并坏疽——胆囊穿孔急性腹膜炎 ②引起慢性胆囊炎 ③胆囊结石排入胆管，引起胆总管梗阻、胆管炎、胆源性胰腺炎 ④解剖上胆囊管和胆总管并行较长时，胆囊管结石慢性压迫、反复炎症导致Mirizzi综合征，引起胆管结石和黄疸 ⑤结石压迫可致胆囊十二指肠瘘、胆囊结肠瘘，大的结石排入小肠引起肠梗阻 ⑥长期刺激和胆囊炎症，可诱发胆囊癌 现在三十页，总共六十四页。 Mirizzi综合征： 胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸 现在三十一页，总共六十四页。 结石压迫致胆囊十二指肠瘘，结石排入小肠引起肠梗阻 现在三十二页，总共六十四页。 现在三十三页，总共六十四页。 现在三十四页，总共六十四页。 最常见致病菌为大肠杆菌；其他有肠球菌、绿脓杆菌、厌氧菌 病理改变：单纯型、化脓型和坏疽型（穿孔的主要原因；胆囊底或颈部出现穿孔，常在发病后三天发生，其发生率约6～12％，穿孔后可形成弥漫性腹膜炎、膈下感染、内或外胆瘘、肝脓肿等，但多被大网膜及周围脏器包裹，形成胆囊周围脓肿，呈现局限性腹膜炎征象。此时手术甚为困难，不得不行胆囊造瘘术 ） 胆囊炎愈合后，可能遗留组织增生、瘢痕，呈慢性炎症改变 现在三十五页，总共六十四页。 （二）临床表现： 约1/3终生无症状，为“静止性胆囊结石” 大多数胆囊结石与胆囊炎同时出现，难以区分；胆囊结石临床表现： 1、无阻塞胆囊管：上腹不适、饱胀感、隐痛、胀痛进肥腻食物可诱发 2、胆囊管被结石阻塞：胆囊胀大，长期慢性——“胆囊积水” 3、结石嵌顿胆囊管：剧烈上腹绞痛，阵发性加重，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区。常伴有恶心呕吐，病人坐卧不安、大汗淋漓 现在三十六页，总共六十四页。 合并胆囊炎，除上述症状外，同时有胆囊炎表现： 1、上腹胀痛或钝痛，畏寒、发热，极少寒战。少数病人出现较轻黄疸。如寒战和较重黄疸——病情重或累及胆总管。体征：可触及肿大胆囊且有压痛，右上腹肌卫征（+），Murphy（+），穿孔——腹膜炎 2、WBC↑、核左移，少数病人肝功能检查有血清转氨酶↑ 现在三十七页，总共六十四页。 （三）诊断： 胆绞痛——主要诊断依据 B超发现胆囊结石——确诊 B超：胆囊肿大、壁厚——胆囊炎 B超困难，又高度怀疑本病——CT、MRI （四）鉴别诊断： 主要鉴别诊断的疾病：急性阑尾炎、胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎、急性肝炎、右侧胸膜炎等 现在三十八页，总共六十四页。 （五）治疗： 1、急性期宜先非手术治疗：包括卧床休息、禁饮食或低脂饮食、输液，必要时输血，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，应用广谱抗生素、尤对革兰氏阴性杆菌敏感的抗生素和抗厌氧菌的药物，最宜按细菌培养结果适当用药。腹胀者应予以胃肠减压。适时应用解痉止痛与镇静剂：胆绞痛者同时应用杜冷丁和阿托品 2、胆囊切除术：急性胆囊炎72h内，或胆囊穿孔；如术中胆囊切除有困难和危险，行胆囊造口术 现在三十九页，总共六十四页。 无症状胆囊结石有下列情况可手术治疗： ①合并慢性胆囊炎、 胆囊增大或萎缩 ②结石直径＞2cm ③曾发生过胆源性胰腺炎 腹腔镜胆囊切除术（LC）： 创伤小、痛苦轻、恢复快 大多数选用 3、胆囊造瘘： 病人情况差、炎症粘连严重、 二期手术 现在四十页，总共六十四页。 现在四十一页，总共六十四页。 现在四十二页，总共六十四页。 现在四十三页，总共六十四页。 现在四十四页，总共六十四页。 现在四十五页，总共六十四页。 现在一页，总共六十四页。 肝内胆管 现在二页，总共六十四页。 1、胆管： 胆内胆管经多级汇合成左、右肝管；肝内胆管的行程： 毛细胆管→小叶胆管→肝段、肝叶胆管→左、右肝管→肝外胆管→肝总管+胆囊管→胆总管 左肝管长约2.5～4cm，右肝管长约1～3cm 肝总管长2～4cm，直径0.4～0.6cm（有时来自肝叶（段）的肝胆管可与肝外胆道某处汇合，此即副肝管，术中注意识别 ） 胆总管长7～9cm，直径0.6～0.8cm 现在三页，总共六十四页。 胆总管分四段： 十二指肠上段（胆道手术切开部位） 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠内段（有Oddi括约肌围绕，控制胆汁和胰液的排出防止十二指肠液反流） 正常时壁薄呈天兰色，在肝十二指肠韧带右缘，门静脉右前方，肝动脉右侧下行，经十二指肠球部后方，胰头后面的胆总管沟，斜行进入十二指肠第二段后内侧壁；85％的人在此处与胰管汇合成膨大的壶腹（Vater壶腹），共同开口于十二指肠乳头，口径约0.9cm，此汇合处有Oddi括约肌围绕。结石亦常易嵌顿于此 现在四页，总共六十四页。 2、胆囊： 胆囊呈梨形长8～12cm，宽3～5cm，容积为40～60ml，分为底、体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内（左右肝的分界