医疗机构设置申请书31831.docxVIP

设置医疗机构申请书 被申请机关: 设置单位（ 设置单位（人） 年 月 （章） 日 设置单位（人）: 地 址： 申 请 核 定 内 容 类别： 名称： 选址： 所有制形式： 床位（牙椅）： 服务对象： 诊疗科目： 投资总额： 注册资金（资本）: 其他： 提交义件目录： （1） (2) (3) (4) (5) 填表说明 1、 被申请机关：昆明市卫生局。 2、 设置单位（人）：个人申请的填写申请人姓名，合伙申请的填写所有合 伙人姓名（所有合伙人均应符合申请人条件），单位申请的填写单位名称。 3、 地址：填写申请人或主要申请人的联系地址和邮政编码。 4、 类别：参照卫生部《医疗机构基本标准（试行）〉〉中医疗机构的类别； 常用的类别有综合医院、中医医院、中西医结合医院、口腔医院、肿瘤医院、康 复医院、妇幼保健院、医疗美容门诊部或诊所等； 5、 名称：申请营利性医疗机构名称由工商局核定， 未经工商局核定的填写： 待核定，申请内部医疗机构名称核定为：申请单位名称+类别。 6、 选址：申请设置的医疗机构的具体地址， 无具体地址的应填写地址方位， 应附方位图。 7、 所有制形式：非营利性医疗机构所有制形式应为全民、集体，营利性医 疗机构所有制形式为私营、股份制、股份合作制、中外合资等； 8、 床位和牙椅：类别为医院、妇幼保健院和卫生院填写床位数量，设置有 口腔科的医疗机构填写牙椅数量。 9、 服务对象：内部医疗机构填写内部，面向社会人群的医疗机构填写社会。 10、 诊疗科目：参照卫生部《医疗机构诊疗科目名录》填写，常用的诊疗 科目有：预防保健科、内科、外科、妇产科、中医科、口腔科等， 11、 投资总额：应满足医疗机构运营并与提供的资信证明相符。个人或无 上级主管单位的申请人应提供银行出具的资信证明。 12、 注册资金（资本）：营利性医疗机构填写，由工商局核定，本表不填写, 工商局核定完毕后报卫生局登记。 13、 经营性质：营利性或非营利性。 14、 其他：其他需要说明的问题。 15、 提交文件目录：向被申请机关提交的文件、证件等名称。 16、设置单位（人）：申请人为单位的单位盖公章， 个人申请的盖个人人名意,合伙申请的盖主要申请人的人名意。 卫生行政部门受理意见 审查科室意见： 签字：（盖章） 年 月 日 主管领导意见： 卫 生 签字：（盖章） 年 月 日 局 局长意见： 签字：（盖章） 年 月 日 申办医疗机构可行性分析报告 申办单位（章） 申办人（负责人）（章） 居住地址 电 话 申报日期由, 编 申报日期 年 月 日 1 、申办单位（企事业单位、社团）情况 单位名称 电话 地址 邮编 单位性质 联系人 法人代表 身份证号 单位规模 经甘范围 注册资金 执照或政府批文 备注： 说明： 1、 此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填； 2、 “单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中 的一项； 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证后交复印件） 、医疗机构负责人情况 姓名 性别 出生年月 专业 技术职称 学历 学位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类别 医师资格证书编码 户口所在地 身份证号 居住地址 简历： 提交证件：（验原件后交复印件） 1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证； 4、 中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书 5、 非在职证明（如待业证、退休证）； 三、拟设医疗机构简况 名称： 电话： 地址： 邮编： 所有制形式：（1）国营（2）集体（3）私营（4）私人联合 （5）外资（6）中外合资（7）其他（） 主管单位名称或申请人姓名： 服务对象： 服务方式： 口门诊口急诊□住院□家庭病床口巡诊□其它 诊疗时间： 病床数： 牙椅数： 占地面积： 建筑面积： 建筑面积中业务用房面积： 资金总计： 万元；固定资产： 万元；流动资金： 万元 科室设置： 备注： 说明：1、“所有制形式”在此（）中填选择的号码； 2、 “服务方式”在口中划 3、 “科室设置”：医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表” 填写一级科目；医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填写 （见后贞） 四、医疗机构诊疗科目申请表 请在口中划/ 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 01 .预防保健科02. 01 .预防保健科 02.全科医疗科 03.内科 04.外科 05.妇产科 06.妇女保健科 07 .儿科 08.小儿外科 09.儿童保健科 10.眼科 11.耳鼻咽喉科 12. 口腔科 13 .皮肤科 14.医疗美容科 15 .精神科 16 .传染科 17 .结核病科 18 .地方病科 口 19.肿瘤科 20.急诊医学科 21 .康复医学科 22.运动医学科 23.职业病科 24 .临终关怀科 25.特