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PAGE 2 老旧小区改造问卷调查表 本人已充分理解有关老旧小区改造的文件精神，同意本社区进行老旧小区改造。 是 ￡，否 ￡（选择是或否） 选择“是”的继续填写第2题和第3题，选择“否”的不需填写。 本人同意按规定成立居民自管组织。 是 ￡，否 ￡（选择是或否） 请在您认为您居住的社区需要改进的内容后打“ √ ”，其中“迫切需要”的勾选数量要求在10项以内，迫切需要的内容优先改造，后期根据统计结果，按需求量、现场实际情况和资金情况等确定最终改造内容。 基础类（26） 类别 序号 建设项目 迫切需要 需要 具体 数量 门牌号 建筑本体共用部分 1 维修新增楼栋单元门 2 维修或安装楼栋门禁系统 3 楼道及楼梯间重新粉刷 4 楼道和楼梯间粉刷、 5 增设楼梯扶手、修复楼梯踏步、维修更换楼梯间公共窗户 5 规整楼道内各类管线 6 维修或新增楼栋照明设施 7 完善楼栋消防设施 8 维修更换小区供水设施，维修屋面生活水池、水箱 9 维修或更换楼栋排水管 10 安装一户一电表、对社区内非标准一户一表计量装置及其相关设备进行改造更换 11 新增管道燃气设施 12 维修疏通化粪池 13 维修改造屋面防水、修复用电保护接地设施、防雷接地设施 14 修缮及翻新建筑外墙、修复受损的檐口、出入口挑檐等构件 小区市政设施 15 维修社区道路 16 维修室外消防设施，疏通消防通道 17 维修或新增视频监控 18 对室外损坏的埋地给水管道进行改造 19 更换、维修破损室外排水管道、井盖、检查井及雨水口等设施 20 维修更换小区供电设施 21 维修或新增公共区域照明设施 22 室外三线整治 小区公共空间 23 合理设置垃圾收集点 24 合理设置机动车停车位、维修非机动车棚 25 在公共区域设置公共晾晒设施 26 维修或新增小区标识系统 完善类（17） 类别 序号 建设项目 迫切需要 需要 具体 数量 门牌号 建筑本体共用部分 1 加装电梯 2 规范空调室外机的设置、统一安装空调机罩 3 维修更换防盗网 4 维修更换遮阳篷 小区公共服务配套设施 5 增设公共厕所 小区公共空间 6 室外公共区域增设无障碍设施和适老化设施 7 完善或新增小区公共活动空间 8 完善小区入口空间 9 新增景观小品、合理设置景观设施 10 维修或新增室外健身活动设施 11 小区绿化整治 12 拆除违章建筑物及构筑物 13 维修改造原有小区围墙 14 维修或新增信息宣传栏 15 维修或新增信报箱 16 修复已有停车库（场），有条件的新增停车库（场） 17 增设非机动车、电动汽车停车泊位建设充电桩 提升类（7） 类别 序号 建设项目 迫切需要 需要 具体 数量 门牌号 小区公共服务配套设施 1 增设社区养老设施 2 增设托幼、扶幼设施 3 增设家政、保洁服务 4 增设社区便民网点 5 增设文体服务设施 小区公共空间 6 公共区域配备社区急救设施 治理类 7 合理设置基层党建设施、场所、制定社区文明公约等 注：1.基础类满足居民安全需要和基本生活需求的，政府应重点予以支持。 完善类满足居民改善型生活需求和生活便利性需要的，政府适当予以支持。 提升类丰富社会服务供给的、以市场化运作为主，政府重点在资源统筹使用等方面予以政策支持。 2. 居民出资部分主要为基础类和完善类的建筑本体共用部分，出资比例根据各社区自身条件而定。 您对本小区改造的其他补充意见： 楼座房号： 业主（代表）： 是否委托填写：否/是（请选择） 填写人签名： 填写时间： 年 月