手术安全核查表与手术风险评估表.pdfVIP

长白山保护开发区中心医院 手术安全核查表 日期： 科别： 住院号： 实施手术名称： 1. 患 者 麻 醉 手 术 前 2. 皮肤切开之前（暂 3. 患者离手术室之前 ( 开始 ) 停） （结束） 手术医师、麻醉医师及 手术医师、麻醉医师及 手术医师、麻醉医师及护 护士共同确认 护士共同确认 士共同确认 患者身份 患者身份 记录实施手术的名称 手术部位 手术部位 手术方式 手术方式 清点手术用物 知情同意 手术体位 数量正确 手术部位标识 手术风险预警： 数量不正确 是 否 手术医师陈述：预计手术 （X-ray 和签名 ） 麻醉安全检查完成 时间 手术标本确认 血氧监测建立 预计失血量 患者姓名 病案号 是 否 强调关注点 皮肤完整性检查 患者过敏史 麻醉医师陈述：强调关注 是 否 有 无 点 引流管 有 无 气道障碍或呼吸功能障 应对方案 尿管 有 无 碍 手术护士陈述：物品灭菌 其它管路： 有 设备/ 提供 合格 仪器设备需要检修 支持 应对方案 是 否 无 仪器设备完好 病人去向： 静脉通道建立完成 术前 60 分钟内给予预 PACU 是 否 防性抗生素 回病房 皮肤完整性检查 是 否 ICU 是 否 需要相关影像资料 其它：有 无 计划自体 / 异体输血 是 否 是 否 假体 / 植入物 / 其它：有 无 在与核对项目相应的框内 金属 “ ”打钩“√”即可完成！ 有 无 其它：有 无 手术医生签名：