机组跳闸事故反思.doc

PAGE 1 #X机组跳闸事故反思会 X月X日#X机组跳闸事件给公司和相关部门造成了影响，我们深表抱歉。事件发生后，检修队针对发生的问题进行了自查和反思，通过这次事件，说明我们没有理解和避免“沉船故事”的再次发生。由于大家有意或无意的疏忽或错误中，使各个环节串在了一起，引发了多米诺骨牌样的反应，最终造成了没顶之灾。在看似一个个偶然发生的失误中，隐含了灾难发生的必然性。所以在每个岗位的人员，必须各尽职责，保证每块多米诺骨牌屹立不倒，才能有效防范事故的发生。虽然人人只错了一点点，但集合在一起就是灾难性，所以在日常的工作中必须恪尽职守，严格按规程办事，防止自己负责的工作出问题，就是对整个公司的最大贡献。 这次机组跳闸的直接原因是XXX。以上问题的发生，都暴露出本专业对重要的热控元件管理维护不到位，没有及早发现设备问题并更换，在发现单一信号可能造成误动的情况下，没有采取有效的措施进行预防，最终导致了非停的发生，也暴露出对设备维护不到位、检修工艺标准不高、人员技术水平素质不高、技术管理存在盲区等深层次的问题。 此事件发生前此问题的发生是完全可以避免的，如果检测元件能够维护到位，及时更换元件避免信号的误发，同时完善逻辑保护条件或增加振动测点，就能避免跳闸。对于热控元件的维护更换没有建立完善的更换制度，一般采取了损坏更换的模式，不能解决元器件超长服役，随时出现问题的可能性，没有很好的进行寿命管理。。 作为检修队负责人，此次事件的发生负有不可推卸的责任。首先是基础管理工作没有抓好，对设备管理检修没有规范要求，对老旧设备更新改造重视程度不够。没有及时提报计划，对超期服役存在故障可能的元器件进行更换。其次对检修工艺标准要求不高，把关不严，没有全面做好防信号误发的措施。隐患排查查出问题没有盯紧整改，造成虽然知道存在问题，仍没有避免问题的发生，降低了隐患排查的有效性。三是职工培训教育力度和方法需要进一步改进，培训效果不理想，部分职工技术水平还需要进一步提高。下一步将通过培训学习、外出调试等方式，尽快使相关人员熟悉掌握有关的技术技能。四是管理力度不够，对存在的问题缺乏认真、较真的态度，工作标准不高，在各种原因的情况放低了要求。说教较多，觉得职工尽力工作了，怕影响职工的工作积极性，考核力度不够。 事件已经发生，重要的是全体检修队管理人员和职工能够从中吸取教训，扭转当前的被动局面，为今后的安全生产打下基础。主要从以下几个方面着手： 一是借机对全体职工进行安全反思活动，就这件事暴露了哪些问题，自己在工作中有没有同样的不良习惯，今后的工作如何改正，开展车间、班组不同层级的的大讨论。 二是加强技术管理工作。对设备建立完善的台帐，实现设备寿命的动态管理。学习和统一检修工艺标准，提出必须严格执行的工艺标准，防止给自己制造麻烦给别人制造麻烦。严格执行验收标准，严把质量关。 三是加强扭转工作作风，督促职工尽职尽责。各位职工的工作岗位来之不易，每个岗位都承担着重任。职工必须明确自己的职责、明确工作的标准，工作中不等不靠，不推诿扯皮。今后对出现推诿扯皮的情况严格考核。 四是利用各种机会加强职工的业务素质、动手能力的培训。热控人员工作必须熟悉设备原理和检修技能，掌握系统流程，熟练使用检修工具才能顺利完成检修工作。新进职工多数不具备电厂相关专业实践知识，需要通过老师傅的传授、现场实践培训、工作锻炼提高，才能胜任工作。下一步在加强基础培训的同时，更重要的是给年轻职工锻炼的机会，使他们尽快成长。 五是加强安全管理，杜绝违章想象。安全是一切的基础。树立职工的自我安全防范意识和应急处理能力，坚持“两票三制”、强化外包工程的安全质量监督，保证工作中人身和设备的安全。 六关心职工生活，多与职工谈心交流，掌握班组人员思想动态，做好排忧解难，为职工提供良好的工作氛围，心无旁骛地做好各项检修任务。