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2021-11-01 发布于广西
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14天健康登记表附件4 教育系统师生及家庭成员（共同居住人员）14天体温健康登记表学校名称：xxxx高级中学姓名性别男 □ 女 □ 班级（所教班级）家庭常驻地址家庭成员数联系电话本人确诊□ 密切接触者□ 不明原因发热人员□ 疑似□ 无症状感染者□ 境外出入人员□ 家人确诊□ 密切接触者□ 不明原因发热人员□ 疑似□ 无症状感染者□ 境外出入人员□ 本人是否有离承经历是□否□ 涉及城市/国家离承时间返承时间共同居住家人是否有离承经历是□否□ 涉及城市/国家离承时间返承时间开学前14天个人体温健康登记表日期早上体温晚上体温是否外出（地址、交通工具、是否与他人密切接触）检测人 4月9日 4月10日 4月11日 4月12日 4月13日 4月14日 4月15日 4月16日 4月17日 4月18日 4月19日 4月20日 4月21日 4月22日填表说明：1.家人是指共同居住生活的人员；2.是否为“六类人员”在相应□打√；3.是否有离承经历相应□打√，并注明涉及城市/国家，以及离承返承时间；4.体温检测人是指本人或监护人。