动脉粥样硬化与冠心病不同临床类型的关系.pdf

动脉粥样硬化与冠心病不同临床类型的关系 动脉粥样硬化与冠心病不同临床类型的关系 动脉粥样硬化 (atherosclerosis) 是西方发达国家的主要死亡 原因，随着我国人民生活水平提高和饮食习惯的改变，该病 亦成为我国主要死亡原因。动脉粥样硬化始发自儿童时代而 持续进展，通常在中年或中老年出现临床症状。由于动脉粥 样硬化斑块表现为脂质和坏死组织的聚集，因此以往认为动 脉粥样硬化是一种退行性病变。现在认为，本病变是多因素 共同作用的结果，首先是病变处平滑肌细胞、巨噬细胞及 T 淋巴细胞的聚集；其次是包括胶原、弹性纤维及蛋白多糖等 结缔组织基质和平滑肌细胞的增生；第三是脂质，其中主要 含胆固醇结晶及游离胆固醇和结缔组织。粥样硬化斑块中脂 质及结缔组织的含量决定斑块的稳定性以及是否易导致急 性缺血事件的发生。 【病因】 本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作 用所致，这些因素称为危险因素 (riskfactors) 。主要有： (一 )血脂异常 血脂在血液循环中以脂蛋白形式转运，脂蛋白分为乳糜微粒、 极低密度脂蛋白 (VLDL) 、低密度脂蛋白 (LDL) 、中等密度脂 蛋白 (IDL) 及高密度脂蛋白 (HDL) 。各种脂蛋白导致粥样硬化 的危险程度不同：富含甘油三酯的脂蛋白如乳糜微粒和 VLDL 被认为不具有致粥样硬化的作用，但它们脂解后的残 粒——分别为乳糜微粒残粒和 IDL ——能导致粥样硬化。现 已明确 VLDL 代谢终末产物 LDL 以及脂蛋白 (a)(Lp(a)) 能导 致粥样硬化，而 HDL 则有心脏保护作用。 血脂异常是指循环血液中的脂质或脂蛋白的组成成分浓度 异常， 可由遗传基因和 /或环境条件引起， 使循环血浆中脂蛋 白的形成、分解和清除发生改变。最近完成的几项大规模临 床试验 (4S 、WOSCOPS 、FATS 、REGRESS 、CARE) 采用 3- 羟甲基戊二酰辅酶 A(HMG-COA) 还原酶抑制剂降低血脂 进行一级和二级预防研究，结果显示降低血脂可以使各种心 血管事件 (包括非致命性心肌梗死、 任何原因所致的死亡、 脑 血管意外等 ) 的危险性降低高达 30 ％。其中心肌梗死危险性 的下降高达 62 ％。另外， 调整血脂治疗后， 粥样硬化病灶可 以减轻或消退。 (二 )高血压 在不同地区和不同人种中进行的许多观察性流行病学研究， 都确定高血压与冠心病和脑卒中的发病率直接相关。血压和 心血管事件危险性之间的关系连续一致，持续存在并独立于 其他危险因素。 年龄在 40 ～70 岁之间，血压在 115/75mmHg 至 185/115mmHg 的个体， 收缩压每增加 20mmHg 、舒张压 每增加 10mmHg ，其心血管事件的危险性增加一倍， 临床研 究发现降压治疗能减少 35 ％～ 45 ％的卒中、 20 ％～ 25 ％的 心肌梗死。 血压增高常伴有其他危险因素， 如胰岛素抵抗综合征 (或称代 谢综合征 ) ，其表现有肥胖、糖耐量减退、高胰岛素血症、高 血压、高甘油三酯、 HDL 胆固醇 (HDL-ch) 降低， 患者对胰岛 素介导的葡萄糖摄取有抵抗性，同时患者可能还有微血管性 心绞痛、高尿酸血症和纤溶酶原激活剂抑