养老院入住(自费)协议.docVIP

PAGE / NUMPAGES 入住（自费）协议 甲方（养老服务机构）： 法定代表人： 地址： 电话： 乙方（入住老人）姓名： 性别 家庭地址 丙方 姓名： 性别： 与乙方关系： 地址： 手机号： 基于： 1、甲方 是建立的养老服务机构，可以供给居住、生活照顾、饮食、心理 / 精神支持服务等一系列养老服务； 2、乙方经实地观察甲方，自发入住甲方，接受甲方供给的专业养老服务，并愿意愿甲方支付相应花费； 3、丙方赞同作为乙方执行本合同项下付款义务的连带责任保证人。 4、乙方指定丙方在紧迫状况下为自己的代理人，代理办理乙方在本合同项下的有关事务，丙方对此表示赞同。 1 / 5 为创造温馨、舒坦、安全的生活环境，知足老年人 “老有所养、老有所乐 ” 的需要，本着诚实信誉的原则，经过友善磋商，就养老服务事宜，自发完成以下协议条款，供各方依照执行。 第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序 1、入住条件：乙方无精神病、无传染性疾病。 2、入住程序： 1）乙方向甲方供给包含乙方既往病史状况、当前能否患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。 2）乙方应向甲方供给乙方在本合同签订前一个月内在本县或以上医院进行体检的《体检报告》（体检项目包含：精神健康状况、传染性疾病）。 3）自理能力测评 甲方依据乙方供给的健康状况、体检报告及对乙方的身体状况进行综合测 评，确立乙方为 （在以下三种状况中选择一种）： ① 生活自理的老人 （ 元/ 月） ② 生活半自理的老人（ 元/ 月） ③ 生活完整不可以自理的老人（ 元/ 月）。 第二条 服务地址 1、甲方提奉养老服务的地址为： 第三条 服务项目及质量标准 1、甲方供给个人生活照顾、饮食、心理 / 精神支持、安全保护、环境卫生等服务。 2、乙方如选择其余服务项目，或因乙方的状况发生变化需要变 更服务项目，由三方另行磋商并签订增补合同确立。 第四条 收费 2 / 5 1、 养老服务花费 （ 1）依据本合同第一条乙方所选择的服务项目，乙方入住养老院的养老服 务费标准为每个月 元，计每年 元。 （ 2）所有有关花费由乙方支付，甲方应向乙方开具收条。 （ 3）上述养老服务费的支付时间为 。 第五条 甲方的权益、义务 1、甲方的权益 1）依据本合同商定收取有关花费； 2）依据公示的管理制度对乙方进行管理； 3）为了乙方的健康和安全，有权依据乙方所需服务项目的变化状况调整乙方入住的房间； 4）为了乙方的健康和安全，在乙方出现紧迫状况时，有权在通知丙方的同时采纳紧迫举措。 2、甲方的义务 1）按合同商定向乙方供给切合服务质量标准的养老服务； 2）在供给服务的过程中，尊敬乙方，保障乙方的人品尊严和人身、财富 安全； 3）在条件允许的状况下尽量知足乙方调整居住宅间的要求； 4）当乙方发生紧迫状况时实时通知丙方或其余商定的联系人； 5）接受乙方和丙方对甲方的合理建讲和监察。 第六条 特别商定 1、出现疾病或事故等紧迫事件的办理 3 / 5 1）如乙方在入住时期突发疾病或身体伤害事故，甲方应实时通知丙方，同时尽自己所能立刻采纳必需救援举措，实时联 120。 （ 2）由此发生的全部花费均由乙方负担，丙方担当连带责任。 2、特别情况责任的负担 1）乙方不听从甲方管理、不听甲方劝止或不接受甲方服务，食用在外自购食品或探视亲朋送来的食品等原由造成的伤害，由乙方担当。碰上述状况，甲方应实时通知丙方。 2）本合同有效期内，乙方因自己身体原由生病的，甲方应在所供给服务 和自己能力的范围内踊跃救治，但对乙方生病或乙方因疾病致使逝世所产生的结果不担当责任。 3）因不行抗力致乙方遇到伤害，结果由乙、丙方担当。 4）依据本合同商定，丙方自发就乙方入住甲方时期发生的所有债务担当连带责任。 3、本合同对于乙、丙方权益义务的商定，并难免去对乙方有法定奉养义务的其余人员的法定责任 第七条 合同限期 经磋商，确立本合同限期为 年（月），从 ____年__月__日起至 ____年__ 月__日止。 第八条 奏效 本合同一式三份，甲、乙、丙方各一份，拥有同样法律效劳，自各方署名或盖印后奏效。 甲方法定代表人（署名）： 日期： 4 / 5 乙方（署名、盖印或许按手印）： 日期： 丙方：我已仔细阅读本合同所有条款及附件，自发在乙方无力支付有关花费时担当连带责任。 （署名或许盖印）： 日期： 5 / 5