行政调解案件登记簿.docVIP

行政调解案件登记簿 序号 双方 当事人 当事人 联系电话 争议纠纷 主要内容 调解机关 受理日期 结案日期 调解过程 调解 结果 案件类型 复杂/简易 行政调解宣传工作台账 序号 标题（活动） 刊登媒体（活动场地） 时间 备注 行政调解口头协议登记表（简易程序） 行政调解口头协议登记表 编号：2017（）号 当事人:姓名及基本情况信息，联系方式 调解主要事实和争议事项: 经调解，双方自愿达成如下协议（包括履行方式、期限）： ?? ?纠纷来源：依申请调解/主动调解/受委托或移交调解。? 纠纷类型：①婚姻家庭；②邻里纠纷；③房屋宅基地；④合同纠纷；⑤生产经营；⑥损害赔偿；⑦劳动争议；⑧村务管理；⑨山林土地；⑩征地拆迁；?环境保护；?道路交通事故；?物业纠纷；?医疗纠纷；?其他纠纷 。 调解情况：（1）调解成功；（2）调解不成，告知当事人其他途径解决。???? 履行情况：（1）履行；（2）未履行。? 本纠纷涉及当事人???????名。当事人签名： ?。 ????????????????????? 行政调解员（签名）：?????????????????????????????????? ???????????????????（行政调解单位印章）?????年???月???日?? 备注：（1）此表用于口头调解，并由行政调解员填写，做到一案一表及时存档。（2）在相关栏目序号上打“√”。 行政调解卷宗格式（试行） （一）卷 宗 卷宗类别：＿＿＿＿＿＿＿ 年度：＿＿＿＿＿＿＿＿ 卷号：＿＿＿＿＿＿＿ 卷名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 调解员：＿＿＿＿＿＿＿ 结案日期：＿＿＿＿＿＿ 立卷人：＿＿＿＿＿＿＿ 立卷日期：＿＿＿＿＿＿ 保管期限：＿＿＿＿＿＿＿备注：＿＿＿＿＿＿＿＿ （二）行政调解申请书 申请人（自然人或法人的基本信息）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 被申请人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 行政调解请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 事实及理由：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 特申请＿＿＿＿＿＿予以调解。 申请人（签名）＿＿＿＿＿＿ 申请日期＿＿年＿＿月＿＿日 （三）行政调解受理通知书 ＿＿＿＿＿＿＿＿： ＿＿＿＿＿＿＿＿于＿＿年＿＿月＿＿日向本机关提出的行政调解申请，经审查，符合行政调解条件，本机关决定受理你（单位）的行政调解申请。 特此通知。 单位名称： 日期： （四）行政调解调查笔录 时间＿＿＿＿＿＿地点＿＿＿＿＿＿ 事由＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 当事人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 参加人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 调解员：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 记录人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 笔录：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 当事人（签名）＿＿＿＿＿ 调解员（签名）＿＿＿＿＿＿ 记录人（签名）＿＿＿＿＿＿ （五）行政调解协议书 编号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 当事人（自然人或法人的基本信息）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 纠纷概况：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 经调解，自愿达成如下协议：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿ 履行协议的方式、地点、期限：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 本协议一式＿＿份，当事人、行政机关各持一份。 当事人（签名或盖章）＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿（行政机关调解专用印） 调解员（签名）＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿年＿＿月＿＿日