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新生儿科护理记录单的书写规范 新生儿科护理记录单的书写规范 一． 护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资 料，是病历的组成部分。 二． 记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 三． 书写时应当使用中文和医学术语。 四． 书写护理记录应当文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正 确，书写过程中出现错字时，应当在错别字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 五． 护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字。 六． 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理记录的责任，修改时 应注明修改日期并签名，并保持原纪录清楚可辨。 七． 因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后据实及 时补记，并加以注明。 八． 根据医嘱选择护理记录单。新生儿监护的患儿使用新生儿监护单，重症 监护和新生儿护理级别的患儿使用新生儿护理单。 九． 记录新生儿监护单时 ⒈ 楣栏要填写齐全，包括姓名、科室、住院号、床号等。 ⒉ 病情观察及护理措施要求及时准确、简明扼要、突出重点，医疗术语正 确，做什么，记什么。 ⒊ 出量记录于出量栏内，以克为单位。 ⒋ 入量 ① 奶量记录于喂养方式栏内。 ② 液体写于背面，每组液体的药名、剂量、用法、给药时间、给药人记 录要齐全。正面每小时液速和每组液体的主要成分，外出做检查或穿 刺﹥30 分钟时，本小时格内可不写，但备注栏内要注明；有抗生素 的患儿，正在输注的液体可暂停 1 小时，给完抗生素后再继续使用。 十． ⒈新生儿科护理记录单楣栏填写齐全，包括患者姓名、科室、住院号、 床号等。 ⒉护理记录应包括：日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和护 新生儿科护理记录单的书写规范 理措施及效果。 ⒊病情观察和护理措施及效果要求：及时准确、简明扼要、突出重点， 医疗术语正确护，理措施要体现时效性，做什么记什么。 4.出量记录时要准确，用秤称的重量实事求是记录，以克为单位。 5.入量记录时，奶量用 F（人工喂养）或 B（母乳）表示，并记录每次 哺喂的时间和量。 6.液体记录时，药名只记录每组液体的主要成分，液量与药名最后一行 齐。液量﹥60ml 时，要进行等分（注射泵每次最多只能注射 60ml 液量），实事 求是的记录等分后给液体的具体时间和药名。 新生儿科护理记录单的书写规范